Vzdálené ischemické kondicionování a koronární endoteliální funkce (RIC-COR) (RIC-COR)

Přerušované nafukování pažní manžety snižuje rozsah poranění srdečního svalu v době kardiovaskulárního poranění. Intervence je známá jako vzdálené ischemické kondicionování (RIC), avšak mechanismy, kterými RIC působí, nejsou zcela pochopeny. Jedním z mechanismů, který by mohl vysvětlit výhody RIC, je zlepšení funkce koronárních tepen, což může pomoci zlepšit průtok krve do srdečního svalu.

Primárním cílem je určit, zda přerušované nafukování manžety krevního tlaku po dobu 5 minut při 200 mmHg ve 4 případech oddělených 5minutovými intervaly může zlepšit koronární vaskulární funkci ve srovnání s umístěním manžety bez nafouknutí manžety. Sekundárním cílem je určit, zda RIC mění nebo nemění cirkulující koncentrace malých molekul a hormonů v systémové krvi, které regulují funkci koronárního endotelu.

Vyšetřovatelé provedou randomizovanou kontrolovanou studii RIC u minimálně 60 pacientů se známou nebo suspektní anginou pectoris, u kterých by byla zvažována koronární angiografie s angioplastikou. Prospektivně bude zaznamenán protokol o screeningu. Aby bylo možné zapsat předchozí znalosti o koronární anatomii a onemocnění, jsou nezbytné a tyto informace lze získat na základě screeningových doporučení pro invazivní angiografii po neinvazivní CT koronarografii nebo invazivní léčbu v etapách, pokud je angioplastika zamýšlena po úvodní invazivní angiografii.

Protokol zpočátku zahrnoval dva koronární angiogramy s testováním koronární reaktivity ve stejný den, přičemž první angiogram proběhl před intervencí RIC-COR a druhý angiogram proběhl bezprostředně poté. Po zapsání 10 účastníků však bylo zřejmé, že celková doba procedury a hospitalizace byly nepřiměřeně dlouhé a nepraktické. Proto po konzultaci s biostatistikem studie, sponzorem a etickou komisí byl protokol upraven a původní angiogram byl odstraněn (květen 2012). V designu studie nedošlo k žádným dalším změnám. V důsledku změny v uspořádání služeb pro elektivní doporučení na koronární angioplastiku v naší nemocnici a omezení související s nemocností a dostupností personálu byl nábor dočasně pozastaven z logistických důvodů (září 2013 až listopad 2014).

Po informovaném souhlasu před invazivním postupem bude pacient náhodně zařazen do intervenční skupiny (protokol nafouknutí manžety) nebo kontrolní skupiny (umístění manžety, bez nafouknutí; falešný protokol). Klinický tým bude slepý k přidělení léčebných skupin.

Nejprve bude provedena klinicky indikovaná koronarografie, včetně podání glyceryltrinitrátu (200 - 400 mikrogramů; krátkodobě působící přípravek) ke zmírnění tonu koronárních tepen. Na základě angiografických nálezů kardiolog vybere koronární tepnu s minimálními nebo žádnými známkami onemocnění koronárních tepen.

Endoteliální funkce pak bude v této tepně hodnocena intrakoronární infuzí acetylcholinu (ACh) v přírůstkových dávkách. Vasodilatace nezávislá na endotelu bude hodnocena pomocí intrakoronárního podání glyceryltrinitrátu na konci infuzního protokolu.

K selektivnímu instrumentaci zájmové koronární tepny bude použit infuzní katétr. Mezi faktory, které ovlivňují výběr koronární tepny pro studii, patří 1) minimální nebo žádný angiografický důkaz koronárního onemocnění, 2) praktické úvahy pro zavedení intrakoronárního katétru, tzn. tortuozita plavidla, ráže. Protokol koronární reaktivity zahrnuje intrakoronární podávání studovaného léčiva rychlostí 2 ml/min po dobu 2 minut v následujícím pořadí: 1) 0,9% normální fyziologický roztok; 2) ACh 10-6 molární (M), 3) ACh 10-5M, 4) ACh 10-4M, 5) 0,9% normální fyziologický roztok; a konečně 6) bolusové intrakoronární podání 200-400 mikrogramů glyceryltrinitrátu. Klinická odpověď pacienta bude hodnocena prospektivně, včetně kontinuálního hemodynamického záznamu (srdeční frekvence, rytmus, vedení a krevní tlak v aortě). 12svodový elektrokardiogram (EKG) a filmový koronární angiogram budou získány synchronně na začátku, na konci každé 2minutové infuze a po podání nitrátů.

Koronární průměr bude měřen po zákroku pomocí počítačem asistované kvantitativní koronární analýzy (QCA) s uživatelským softwarem (např. Medis, Leiden, Nizozemí) vyškoleným pozorovatelem zaslepeným do přidělené skupiny. Koronární segment pro analýzu bude umístěn distálně od infuzního katétru v proximálním - středním segmentu pravé koronární arterie nebo hlavní větve levé koronární arterie. Segment bude mít minimální nebo žádný angiografický důkaz koronárního onemocnění. Délka segmentu bude 30 mm. Pro všechny analýzy bude použita stejná angiografická projekce. Software bude kalibrován na katétru. Bude vypočítán střední průměr lumenu a střední koronární plocha.

Bude hodnocen epikardiální spasmus, definovaný jako >90% zmenšení průměru koronární tepny s ischemickými změnami ST-segmentu na EKG, a mikrovaskulární spasmus, definovaný jako ischemické změny ST-segmentu bez epikardiální koronární vazokonstrikce >90%.

Změny EKG, včetně změn atrioventrikulárního vedení a odchylky úseku ST, budou prospektivně zaznamenány.

Protože neurohormonální odpověď může potenciálně zprostředkovat RIC, bude před a po umístění manžety u všech pacientů (aktivních a kontrolních skupin) proveden krevní test, aby se změřily cirkulující molekuly, o nichž je známo, že regulují funkci krevních cév.

Data studie budou analyzována biostatistikem, který je nezávislý na výzkumném týmu.

Pokud výzkumníci mohou objevit účinky, pokud vůbec nějaké, RIC na koronární vaskulární funkci, pak by tyto informace potenciálně poskytly nový pohled na mechanismy působení RIC.