Condizionamento ischemico remoto e funzione endoteliale coronarica (RIC-COR) (RIC-COR)

Il gonfiaggio intermittente del bracciale riduce l'entità della lesione del muscolo cardiaco al momento della lesione cardiovascolare. L'intervento è noto come condizionamento ischemico remoto (RIC), tuttavia i meccanismi con cui agisce il RIC non sono completamente compresi. Un meccanismo che potrebbe spiegare i benefici del RIC è un miglioramento della funzione dell'arteria coronaria che a sua volta potrebbe aiutare a migliorare il flusso sanguigno al muscolo cardiaco.

L'obiettivo principale è determinare se il gonfiaggio intermittente di un bracciale per la pressione arteriosa per periodi di 5 minuti a 200 mmHg in 4 occasioni separate da intervalli di 5 minuti può migliorare la funzione vascolare coronarica rispetto al posizionamento del bracciale senza gonfiaggio del bracciale. Un obiettivo secondario è determinare se il RIC altera o meno le concentrazioni circolanti di piccole molecole e ormoni nel sangue sistemico che regolano la funzione endoteliale coronarica.

Gli investigatori eseguiranno uno studio controllato randomizzato di RIC in un minimo di 60 pazienti con angina nota o sospetta e in cui verrebbe presa in considerazione l'angiografia coronarica con angioplastica. Un registro di screening verrà registrato in modo prospettico. Per essere arruolati è necessaria una conoscenza preliminare dell'anatomia e della malattia coronarica e queste informazioni possono essere ottenute mediante lo screening dei rinvii per l'angiografia invasiva dopo l'angiografia coronarica TC non invasiva o la gestione invasiva a stadi quando l'angioplastica è prevista dopo l'angiografia invasiva iniziale.

Il protocollo prevedeva inizialmente due angiografie coronariche con test di reattività coronarica nello stesso giorno, con il primo angiogramma eseguito prima dell'intervento RIC-COR e il secondo angiogramma subito dopo. Tuttavia, dopo aver arruolato 10 partecipanti, era evidente che il tempo totale della procedura e la degenza ospedaliera erano eccessivamente lunghi e poco pratici. Pertanto, dopo aver consultato il biostatistico, il finanziatore e il comitato etico del processo, il protocollo è stato modificato e l'angiogramma iniziale è stato rimosso (maggio 2012). Non sono state apportate altre modifiche al disegno dello studio. A seguito di una modifica delle modalità di servizio per i rinvii elettivi per l'angioplastica coronarica nel nostro ospedale e dei vincoli relativi alla malattia e alla disponibilità del personale, il reclutamento è stato temporaneamente sospeso per motivi logistici (da settembre 2013 a novembre 2014).

Dopo il consenso informato prima della procedura invasiva, il paziente verrà assegnato in modo casuale al gruppo di intervento (protocollo di gonfiaggio del bracciale) o al gruppo di controllo (posizionamento del bracciale, nessuna inflazione; protocollo fittizio). Il team clinico non vedrà l'assegnazione del gruppo di trattamento.

Verrà eseguita prima l'angiografia coronarica clinicamente indicata, inclusa la somministrazione di gliceril trinitrato (200-400 microgrammi; preparazione a breve durata d'azione) per attenuare il tono dell'arteria coronaria. Sulla base dei risultati angiografici, il cardiologo selezionerà un'arteria coronarica con minima o nessuna evidenza di malattia coronarica.

La funzione endoteliale sarà quindi valutata in questa arteria mediante infusione intracoronarica di acetilcolina (ACh) in dosi incrementali. La vasodilatazione non endotelio dipendente sarà valutata mediante somministrazione intracoronarica di trinitrato di glicerile alla fine del protocollo di infusione.

Verrà utilizzato un catetere per infusione per strumentare selettivamente l'arteria coronarica di interesse. I fattori che influenzano la selezione di un'arteria coronarica per lo studio includono 1) minima o nessuna evidenza angiografica di malattia coronarica, 2) considerazioni pratiche per l'inserimento di un catetere intra-coronarico, ad es. tortuosità del vaso, calibro. Il protocollo di reattività coronarica prevede la somministrazione intracoronarica del farmaco oggetto dello studio a una velocità di 2 ml/min per 2 minuti nel seguente ordine: 1) soluzione fisiologica allo 0,9%; 2) ACh 10-6 molare (M), 3) ACh 10-5M, 4) ACh 10-4M, 5) soluzione fisiologica allo 0,9%; ed infine, 6) somministrazione intracoronarica in bolo di 200-400 microgrammi di gliceriltrinitrato. La risposta clinica del paziente sarà valutata in modo prospettico, anche con registrazione emodinamica continua (frequenza cardiaca, ritmo, conduzione e pressione arteriosa aortica). Un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) e un angiogramma coronarico cine saranno ottenuti in modo sincrono al basale, alla fine di ogni infusione di 2 minuti e dopo la somministrazione di nitrato.

Il diametro coronarico verrà misurato dopo la procedura utilizzando l'analisi coronarica quantitativa assistita da computer (QCA) con software personalizzato (ad es. Medis, Leiden, Paesi Bassi), da un osservatore addestrato all'oscuro del gruppo assegnato. Il segmento coronarico per l'analisi sarà localizzato distalmente al catetere per infusione nel segmento prossimale-medio dell'arteria coronaria destra o in un ramo principale dell'arteria coronaria sinistra. Il segmento avrà una minima o nessuna evidenza angiografica di malattia coronarica. La lunghezza del segmento sarà di 30 mm. La stessa proiezione angiografica verrà utilizzata per tutte le analisi. Il software sarà calibrato sul catetere. Verranno calcolati il ​​diametro medio del lume e l'area coronarica media.

Verranno valutati lo spasmo epicardico, definito come >90% di riduzione del diametro dell'arteria coronaria con alterazioni ischemiche del segmento ST all'ECG, e lo spasmo microvascolare, definito come alterazioni ischemiche del segmento ST senza vasocostrizione coronarica epicardica >90%.

Verranno registrate in modo prospettico le alterazioni dell'ECG, comprese le alterazioni della conduzione atrio-ventricolare e la deviazione del tratto ST.

Poiché una risposta neuro-ormonale può potenzialmente mediare il RIC, verrà eseguito un esame del sangue prima e dopo il posizionamento del bracciale in tutti i pazienti (gruppi attivi e di controllo) per misurare le molecole circolanti note per regolare la funzione dei vasi sanguigni.

I dati dello studio saranno analizzati da un biostatistico indipendente dal gruppo di ricerca.

Se gli investigatori possono scoprire gli eventuali effetti del RIC sulla funzione vascolare coronarica, allora potenzialmente queste informazioni potrebbero fornire nuove informazioni sui meccanismi di azione del RIC.