Fjärrstyrd ischemisk konditionering och koronar endotelfunktion (RIC-COR) (RIC-COR)

Intermittent uppblåsning av armmanschetter minskar omfattningen av hjärtmuskelskada vid tidpunkten för kardiovaskulär skada. Interventionen är känd som avlägsna ischemisk konditionering (RIC), men de mekanismer genom vilka RIC verkar är ofullständigt förstådda. En mekanism som kan förklara fördelarna med RIC är en förbättring av kranskärlsfunktionen som i sin tur kan bidra till att förbättra blodflödet till hjärtmuskeln.

Det primära syftet är att fastställa om intermittent uppblåsning av en blodtrycksmanschett under 5 minuters perioder vid 200 mmHg vid 4 tillfällen åtskilda med 5 minuters intervall kan förbättra kranskärlsfunktionen jämfört med placering av manschetten utan manschettuppblåsning. Ett sekundärt syfte är att bestämma huruvida RIC förändrar de cirkulerande koncentrationerna av små molekyler och hormoner i systemiskt blod som reglerar koronar endotelfunktion.

Utredarna kommer att utföra en randomiserad kontrollerad studie av RIC på minst 60 patienter med känd eller misstänkt angina och i vilka kranskärlsangiografi med angioplastik skulle övervägas. En screeninglogg kommer att registreras prospektivt. För att bli inskriven krävs förkunskaper om kranskärlens anatomi och sjukdom, och denna information kan erhållas genom screening av remisser för invasiv angiografi efter icke-invasiv CT koronar angiografi, eller stegvis invasiv behandling när angioplastik är avsedd efter initial invasiv angiografi.

Protokollet hade initialt involverat två koronar angiogram med koronar reaktivitetstestning samma dag, där det första angiogrammet ägde rum före RIC-COR-interventionen och det andra angiogrammet ägde rum direkt efteråt. Men efter att ha registrerat 10 deltagare var det uppenbart att den totala ingreppstiden och sjukhusvistelsen var onödigt lång och opraktisk. Därför, efter samråd med biostatistikern, finansiären och etikkommittén, ändrades protokollet och det ursprungliga angiogrammet togs bort (maj 2012). Det gjordes inga andra ändringar i studiedesignen. Efter en förändring av servicearrangemangen för elektiva remisser för kranskärlsplastik på vårt sjukhus, och begränsningar kring personalens sjukdom och tillgänglighet, avbröts rekryteringen tillfälligt av logistiska skäl (september 2013 till november 2014).

Efter informerat samtycke före den invasiva proceduren kommer patienten att slumpmässigt tilldelas interventionsgruppen (manschettuppblåsningsprotokoll) eller kontrollgruppen (manschettplacering, ingen uppblåsning; skenprotokoll). Det kliniska teamet kommer att vara blind för behandlingsgrupptilldelning.

Kliniskt indicerad kranskärlsangiografi kommer att utföras först, inklusive administrering av glyceryltrinitrat (200 - 400 mikrogram; kortverkande preparat) för att dämpa koronarartärtonus. Baserat på de angiografiska fynden kommer kardiologen att välja en kransartär med minimala eller inga tecken på kranskärlssjukdom.

Endotelfunktionen kommer sedan att bedömas i denna artär genom intra-koronar infusion av acetylkolin (ACh) i inkrementella doser. Icke-endotelberoende vasodilatation kommer att bedömas med intrakoronar administrering av glyceryltrinitrat i slutet av infusionsprotokollet.

En infusionskateter kommer att användas för att selektivt instrumentera kransartären av intresse. De faktorer som påverkar valet av en kransartär för studier inkluderar 1) minimalt eller inget angiografiskt bevis på kranskärlssjukdom, 2) praktiska överväganden för införande av en intrakoronarkateter, dvs. kärl slingrande, kaliber. Koronarreaktivitetsprotokollet involverar intrakoronar administrering av studieläkemedlet med en hastighet av 2 ml/min under 2 minuter i följande ordning: 1) 0,9 % normal saltlösning; 2) ACh 10-6 molar (M), 3) ACh 10-5M, 4) ACh 10-4M, 5) 0,9% normal saltlösning; och slutligen, 6) bolus intra-koronar administrering av 200-400 mikrogram glyceryltrinitrat. Patientens kliniska svar kommer att bedömas prospektivt, inklusive med kontinuerlig hemodynamisk registrering (puls, rytm, överledning och aortablodtryck). Ett 12-avledningselektrokardiogram (EKG) och koronar angiogram från kines kommer att tas synkront vid baslinjen, i slutet av varje 2 minuters infusion och efter nitratadministrering.

Koronardiameter kommer att mätas efter proceduren med hjälp av datorstödd kvantitativ kranskärlsanalys (QCA) med anpassad programvara (t.ex. Medis, Leiden, Nederländerna), av en utbildad observatör som är blind för den tilldelade gruppen. Koronarsegmentet för analys kommer att vara beläget distalt om infusionskatetern i det proximala - mittsegmentet av höger kransartär eller en huvudgren av vänster kransartär. Segmentet kommer att ha minimala eller inga angiografiska tecken på kranskärlssjukdom. Längden på segmentet kommer att vara 30 mm. Samma angiografiska projektion kommer att användas för alla analyser. Programvaran kommer att kalibreras på katetern. Genomsnittlig lumendiameter och medelkoronararea kommer att beräknas.

Epikardiell spasm, definierad som >90 % minskning av kransartärens diameter med ischemiska ST-segmentförändringar på EKG, och mikrovaskulär spasm, definierad som ischemiska ST-segmentförändringar utan epikardiell kranskärlskärlsammandragning >90 % kommer att bedömas.

EKG-förändringar, inklusive förändringar i atrioventrikulär överledning och ST-segmentavvikelse, kommer att registreras prospektivt.

Eftersom ett neurohormonellt svar potentiellt kan förmedla RIC, kommer ett blodprov att utföras före och efter manschettplacering hos alla patienter (aktiva och kontrollgrupper) för att mäta cirkulerande molekyler som är kända för att reglera blodkärlsfunktion.

Studiedata kommer att analyseras av en biostatistiker som är oberoende av forskargruppen.

Om utredarna kan upptäcka effekterna, om några, av RIC på kranskärlsfunktion, skulle denna information potentiellt kunna ge nya insikter om verkningsmekanismerna för RIC.