Zdalne warunkowanie niedokrwienne i funkcja śródbłonka naczyń wieńcowych (RIC-COR) (RIC-COR)

Przerywane nadmuchiwanie mankietu zmniejsza zakres uszkodzenia mięśnia sercowego w momencie uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. Interwencja jest znana jako zdalne warunkowanie niedokrwienne (RIC), jednak mechanizmy działania RIC nie są w pełni poznane. Jednym z mechanizmów, który może wyjaśniać korzyści płynące z RIC, jest poprawa funkcji tętnic wieńcowych, co z kolei może pomóc w poprawie przepływu krwi do mięśnia sercowego.

Głównym celem jest określenie, czy przerywane pompowanie mankietu do pomiaru ciśnienia krwi przez 5 minut pod ciśnieniem 200 mmHg 4 razy w odstępach 5-minutowych może poprawić czynność naczyń wieńcowych w porównaniu z założeniem mankietu bez napełniania mankietu. Drugorzędnym celem jest ustalenie, czy RIC zmienia stężenia krążących małych cząsteczek i hormonów we krwi ogólnoustrojowej, które regulują funkcję śródbłonka wieńcowego.

Badacze przeprowadzą randomizowaną, kontrolowaną próbę RIC u co najmniej 60 pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną dławicą piersiową, u których można rozważyć koronarografię z angioplastyką. Dziennik badań przesiewowych zostanie zarejestrowany prospektywnie. Aby zostać wpisanym, konieczna jest wcześniejsza wiedza na temat anatomii i choroby wieńcowej, a informacje te można uzyskać poprzez skierowanie na angiografię inwazyjną po nieinwazyjnej koronarografii CT lub etapowe postępowanie inwazyjne, gdy planowana jest angioplastyka po wstępnej angiografii inwazyjnej.

Protokół początkowo obejmował dwa angiogramy wieńcowe z badaniem reaktywności wieńcowej tego samego dnia, przy czym pierwszy angiogram miał miejsce przed interwencją RIC-COR, a drugi angiogram miał miejsce bezpośrednio po nim. Jednak po zarejestrowaniu 10 uczestników stało się oczywiste, że całkowity czas zabiegu i pobyt w szpitalu był nadmiernie długi i niepraktyczny. W związku z tym, po konsultacji z biostatystką badania, fundatorem i komisją etyczną, zmieniono protokół i usunięto wstępny angiogram (maj 2012). Nie było innych zmian w projekcie badania. W związku ze zmianą zasad świadczenia usług dla planowych skierowań na angioplastykę wieńcową w naszym szpitalu oraz ograniczeniami związanymi z chorobą i dyspozycyjnością personelu, rekrutacja została czasowo zawieszona ze względów logistycznych (wrzesień 2013 – listopad 2014).

Po wyrażeniu świadomej zgody przed zabiegiem inwazyjnym pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy interwencyjnej (protokół napełniania mankietu) lub grupy kontrolnej (założenie mankietu, brak napełniania; protokół pozorowany). Zespół kliniczny będzie ślepy na przydział do grupy terapeutycznej.

W pierwszej kolejności zostanie wykonana klinicznie wskazana angiografia wieńcowa, w tym podanie triazotanu glicerolu (200-400 mikrogramów; preparat krótko działający) w celu złagodzenia napięcia tętnicy wieńcowej. Na podstawie wyników badań angiograficznych kardiolog wybierze tętnicę wieńcową z minimalnymi objawami choroby wieńcowej lub bez nich.

Funkcja śródbłonka zostanie następnie oceniona w tej tętnicy przez wewnątrzwieńcową infuzję acetylocholiny (ACh) we wzrastających dawkach. Niezależne od śródbłonka rozszerzenie naczyń będzie oceniane za pomocą podania dowieńcowego triazotanu glicerolu pod koniec protokołu infuzji.

Cewnik infuzyjny zostanie użyty do selektywnego instrumentowania tętnicy wieńcowej będącej przedmiotem zainteresowania. Czynniki wpływające na wybór tętnicy wieńcowej do badania obejmują: 1) minimalne lub brak angiograficznych dowodów na chorobę wieńcową, 2) praktyczne względy dotyczące wprowadzenia cewnika wewnątrzwieńcowego, tj. krętość statku, kaliber. Protokół reaktywności wieńcowej obejmuje dowieńcowe podawanie badanego leku z szybkością 2 ml/min przez 2 minuty w następującej kolejności: 1) 0,9% soli fizjologicznej; 2) ACh 10-6 molowy (M), 3) ACh 10-5M, 4) ACh 10-4M, 5) 0,9% soli fizjologicznej; i wreszcie, 6) podanie dowieńcowe bolusa 200-400 mikrogramów trójazotanu glicerolu. Odpowiedź kliniczna pacjenta zostanie oceniona prospektywnie, w tym za pomocą ciągłego zapisu hemodynamicznego (tętno, rytm, przewodzenie i ciśnienie krwi w aorcie). 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG) i koronarografia filmowa zostaną wykonane synchronicznie na początku każdego 2-minutowego wlewu i po podaniu azotanów.

Średnica tętnicy wieńcowej zostanie zmierzona po zabiegu za pomocą wspomaganej komputerowo ilościowej analizy wieńcowej (QCA) za pomocą niestandardowego oprogramowania (np. Medis, Leiden, Holandia), przez przeszkolonego obserwatora, który nie widzi przydzielonej grupy. Odcinek wieńcowy do analizy będzie zlokalizowany dystalnie od cewnika infuzyjnego w odcinku proksymalnym – środkowym prawej tętnicy wieńcowej lub gałęzi głównej lewej tętnicy wieńcowej. Segment będzie miał minimalne lub żadne angiograficzne dowody choroby wieńcowej. Długość segmentu wyniesie 30 mm. Do wszystkich analiz zostanie wykorzystana ta sama projekcja angiograficzna. Oprogramowanie zostanie skalibrowane na cewniku. Obliczona zostanie średnia średnica światła i średnia powierzchnia wieńcowa.

Oceniony zostanie skurcz nasierdzia, zdefiniowany jako >90% zmniejszenie średnicy tętnicy wieńcowej z niedokrwiennymi zmianami odcinka ST w EKG, oraz skurcz mikronaczyniowy, zdefiniowany jako niedokrwienne zmiany odcinka ST bez zwężenia naczyń wieńcowych >90%.

Zmiany EKG, w tym zmiany przewodzenia przedsionkowo-komorowego i odchylenie odcinka ST, będą rejestrowane prospektywnie.

Ponieważ odpowiedź neurohormonalna może potencjalnie pośredniczyć w RIC, badanie krwi zostanie przeprowadzone przed założeniem mankietu i po nim u wszystkich pacjentów (grupy aktywnej i kontrolnej) w celu zmierzenia krążących cząsteczek, o których wiadomo, że regulują czynność naczyń krwionośnych.

Dane z badań zostaną przeanalizowane przez niezależnego od zespołu badawczego biostatystyka.

Jeśli badacze będą w stanie odkryć wpływ RIC, jeśli w ogóle, na czynność naczyń wieńcowych, wówczas potencjalnie ta informacja dostarczyłaby nowych informacji na temat mechanizmów działania RIC.