Acondicionamiento Isquémico Remoto y Función Endotelial Coronaria (RIC-COR) (RIC-COR)

El inflado intermitente del manguito del brazo reduce la extensión de la lesión del músculo cardíaco en el momento de la lesión cardiovascular. La intervención se conoce como condicionamiento isquémico remoto (RIC), sin embargo, los mecanismos por los que actúa RIC no se comprenden completamente. Un mecanismo que podría explicar los beneficios de RIC es una mejora en la función de la arteria coronaria que, a su vez, podría ayudar a mejorar el flujo sanguíneo al músculo cardíaco.

El objetivo principal es determinar si el inflado intermitente de un manguito de presión arterial durante períodos de 5 min a 200 mmHg en 4 ocasiones separadas por intervalos de 5 minutos puede mejorar la función vascular coronaria en comparación con la colocación del manguito sin inflado del manguito. Un objetivo secundario es determinar si RIC altera o no las concentraciones circulantes de pequeñas moléculas y hormonas en la sangre sistémica que regulan la función endotelial coronaria.

Los investigadores realizarán un ensayo controlado aleatorio de RIC en un mínimo de 60 pacientes con angina conocida o sospechada y en quienes se consideraría la angiografía coronaria con angioplastia. Se registrará prospectivamente un registro de detección. Para inscribirse, es necesario un conocimiento previo de la anatomía y la enfermedad coronarias, y esta información se puede obtener mediante derivaciones de detección para angiografía invasiva después de una angiografía coronaria por TC no invasiva, o manejo invasivo por etapas cuando se prevé una angioplastia después de una angiografía invasiva inicial.

El protocolo había implicado inicialmente dos angiogramas coronarios con prueba de reactividad coronaria en el mismo día, realizándose el primer angiograma antes de la intervención RIC-COR y el segundo angiograma inmediatamente después. Sin embargo, después de inscribir a 10 participantes, fue evidente que el tiempo total del procedimiento y la estadía en el hospital fueron indebidamente largos y poco prácticos. Por lo tanto, tras consultar con el bioestadístico, el financiador y el comité de ética del ensayo, se modificó el protocolo y se eliminó el angiograma inicial (mayo de 2012). No hubo otros cambios en el diseño del estudio. Tras un cambio en los arreglos de servicio para derivaciones electivas para angioplastia coronaria en nuestro hospital, y las limitaciones relacionadas con la disponibilidad y enfermedad del personal, el reclutamiento se suspendió temporalmente por motivos logísticos (septiembre de 2013 a noviembre de 2014).

Tras el consentimiento informado antes del procedimiento invasivo, el paciente será asignado aleatoriamente al grupo de intervención (protocolo de inflado del manguito) o al grupo de control (colocación del manguito, sin inflado; protocolo simulado). El equipo clínico no conocerá la asignación del grupo de tratamiento.

Primero se realizará una angiografía coronaria clínicamente indicada, incluida la administración de trinitrato de glicerilo (200 - 400 microgramos; preparación de acción corta) para atenuar el tono de la arteria coronaria. Con base en los hallazgos angiográficos, el cardiólogo seleccionará una arteria coronaria con evidencia mínima o nula de enfermedad arterial coronaria.

Luego se evaluará la función endotelial en esta arteria mediante una infusión intracoronaria de acetilcolina (ACh) en dosis incrementales. La vasodilatación no dependiente del endotelio se evaluará mediante la administración intracoronaria de trinitrato de glicerilo al final del protocolo de infusión.

Se utilizará un catéter de infusión para instrumentar selectivamente la arteria coronaria de interés. Los factores que influyen en la selección de una arteria coronaria para el estudio incluyen 1) evidencia angiográfica mínima o nula de enfermedad coronaria, 2) consideraciones prácticas para la inserción de un catéter intracoronario, es decir. tortuosidad del vaso, calibre. El protocolo de reactividad coronaria implica la administración intracoronaria del fármaco del estudio a una velocidad de 2 ml/min durante 2 minutos en el siguiente orden: 1) solución salina normal al 0,9 %; 2) ACh 10-6 Molar (M), 3) ACh 10-5M, 4) ACh 10-4M, 5) solución salina normal al 0,9%; y finalmente, 6) administración intracoronaria en bolo de 200-400 microgramos de trinitrato de glicerilo. La respuesta clínica del paciente se evaluará de forma prospectiva, incluso con registro hemodinámico continuo (frecuencia cardíaca, ritmo, conducción y presión arterial aórtica). Se obtendrán sincrónicamente un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y un cineangiograma coronario al inicio, al final de cada infusión de 2 minutos y después de la administración de nitrato.

El diámetro coronario se medirá después del procedimiento utilizando análisis coronario cuantitativo asistido por computadora (QCA) con software personalizado (por ejemplo, Medis, Leiden, Países Bajos), por un observador capacitado cegado al grupo asignado. El segmento coronario para el análisis se ubicará distal al catéter de infusión en el segmento proximal - medio de la arteria coronaria derecha o una rama principal de la arteria coronaria izquierda. El segmento tendrá evidencia angiográfica mínima o nula de enfermedad coronaria. La longitud del segmento será de 30 mm. Se utilizará la misma proyección angiográfica para todos los análisis. El software se calibrará en el catéter. Se calcularán el diámetro medio de la luz y el área coronaria media.

Se evaluará el espasmo epicárdico, definido como una reducción >90 % del diámetro de la arteria coronaria con cambios isquémicos del segmento ST en el ECG, y el espasmo microvascular, definido como cambios isquémicos del segmento ST sin vasoconstricción coronaria epicárdica >90 %.

Los cambios en el ECG, incluidas las alteraciones en la conducción auriculoventricular y la desviación del segmento ST, se registrarán prospectivamente.

Dado que una respuesta neurohormonal puede mediar potencialmente en la RIC, se realizará un análisis de sangre antes y después de la colocación del manguito en todos los pacientes (grupos activos y de control) para medir las moléculas circulantes que se sabe que regulan la función de los vasos sanguíneos.

Los datos del estudio serán analizados por un bioestadístico independiente del equipo de investigación.

Si los investigadores pueden descubrir los efectos, si los hay, del RIC sobre la función vascular coronaria, entonces, potencialmente, esta información brindaría nuevos conocimientos sobre los mecanismos de acción del RIC.