Condicionamento Isquêmico Remoto e Função Endotelial Coronária (RIC-COR) (RIC-COR)

A insuflação intermitente da braçadeira reduz a extensão da lesão do músculo cardíaco no momento da lesão cardiovascular. A intervenção é conhecida como condicionamento isquêmico remoto (RIC), porém os mecanismos pelos quais o RIC atua não são completamente compreendidos. Um mecanismo que pode explicar os benefícios do RIC é uma melhora na função da artéria coronária que, por sua vez, pode ajudar a melhorar o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco.

O objetivo principal é determinar se a insuflação intermitente de um manguito de pressão arterial por períodos de 5 minutos a 200 mmHg em 4 ocasiões separadas por intervalos de 5 minutos pode melhorar a função vascular coronariana em comparação com a colocação do manguito sem insuflação do manguito. Um objetivo secundário é determinar se o RIC altera ou não as concentrações circulantes de pequenas moléculas e hormônios no sangue sistêmico que regulam a função endotelial coronariana.

Os investigadores realizarão um estudo controlado randomizado de RIC em um mínimo de 60 pacientes com angina conhecida ou suspeita e nos quais a angiografia coronária com angioplastia seria considerada. Um registro de triagem será registrado prospectivamente. Para ser inscrito, é necessário conhecimento prévio da anatomia e doença coronária, e esta informação pode ser obtida por encaminhamentos de triagem para angiografia invasiva após angiografia coronária por TC não invasiva, ou tratamento invasivo estagiado quando a angioplastia é pretendida após angiografia invasiva inicial.

O protocolo consistia inicialmente em duas coronariografias com teste de reatividade coronariana no mesmo dia, sendo a primeira angiografia realizada antes da intervenção RIC-COR e a segunda angiografia imediatamente após. No entanto, após a inscrição de 10 participantes, ficou evidente que o tempo total do procedimento e internação foi excessivamente longo e impraticável. Portanto, após consulta com o bioestatístico do estudo, financiador e comitê de ética, o protocolo foi alterado e o angiograma inicial foi removido (maio de 2012). Não houve outras alterações no desenho do estudo. Após uma mudança nos arranjos de serviços para encaminhamentos eletivos para angioplastia coronária em nosso hospital e restrições relacionadas à doença e disponibilidade da equipe, o recrutamento foi temporariamente suspenso por motivos logísticos (setembro de 2013 a novembro de 2014).

Após o consentimento informado antes do procedimento invasivo, o paciente será designado aleatoriamente para o grupo de intervenção (protocolo de insuflação do manguito) ou grupo controle (colocação do manguito, sem insuflação; protocolo simulado). A equipe clínica será cega para a atribuição do grupo de tratamento.

A angiografia coronária clinicamente indicada será realizada primeiro, incluindo a administração de gliceril trinitrato (200 - 400 microgramas; preparação de ação curta) para atenuar o tônus ​​da artéria coronária. Com base nos achados angiográficos, o cardiologista selecionará uma artéria coronária com mínima ou nenhuma evidência de doença arterial coronariana.

A função endotelial será então avaliada nesta artéria por infusão intracoronária de acetilcolina (ACh) em doses incrementais. A vasodilatação não dependente do endotélio será avaliada por meio da administração intracoronária de gliceril trinitrato ao final do protocolo de infusão.

Um cateter de infusão será usado para instrumentar seletivamente a artéria coronária de interesse. Os fatores que influenciam a seleção de uma artéria coronária para estudo incluem 1) mínima ou nenhuma evidência angiográfica de doença coronária, 2) considerações práticas para a inserção de um cateter intracoronário, por exemplo. tortuosidade do vaso, calibre. O protocolo de reatividade coronária envolve a administração intracoronária do fármaco em estudo a uma taxa de 2 ml/min por 2 minutos na seguinte ordem: 1) solução salina normal a 0,9%; 2) ACh 10-6 Molar (M), 3) ACh 10-5M, 4) ACh 10-4M, 5) soro fisiológico a 0,9%; e, finalmente, 6) administração intracoronária em bolus de 200-400 microgramas de gliceril trinitrato. A resposta clínica do paciente será avaliada prospectivamente, inclusive com registro hemodinâmico contínuo (frequência cardíaca, ritmo, condução e pressão arterial aórtica). Um eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) e cine angiografia coronária serão obtidos de forma síncrona na linha de base, ao final de cada infusão de 2 minutos e após a administração de nitrato.

O diâmetro coronário será medido após o procedimento usando análise coronária quantitativa assistida por computador (QCA) com software personalizado (por exemplo, Medis, Leiden, Holanda), por um observador treinado cego para o grupo alocado. O segmento coronário para análise será localizado distal ao cateter de infusão no segmento proximal - médio da artéria coronária direita ou um ramo principal da artéria coronária esquerda. O segmento terá mínima ou nenhuma evidência angiográfica de doença coronariana. O comprimento do segmento será de 30 mm. A mesma projeção angiográfica será utilizada para todas as análises. O software será calibrado no cateter. O diâmetro médio do lúmen e a área coronária média serão calculados.

Espasmo epicárdico, definido como redução >90% no diâmetro da artéria coronária com alterações isquêmicas do segmento ST no ECG, e espasmo microvascular, definido como alterações isquêmicas do segmento ST sem vasoconstrição coronária epicárdica >90% serão avaliados.

Alterações de ECG, incluindo alterações na condução atrioventricular e desvio do segmento ST, serão registradas prospectivamente.

Uma vez que uma resposta neuro-hormonal pode potencialmente mediar o RIC, um exame de sangue será realizado antes e depois da colocação do manguito em todos os pacientes (grupos ativos e de controle) para medir as moléculas circulantes conhecidas por regular a função dos vasos sanguíneos.

Os dados do estudo serão analisados ​​por um bioestatístico independente da equipe de pesquisa.

Se os investigadores puderem descobrir os efeitos, se houver, do RIC na função vascular coronariana, então, potencialmente, essa informação forneceria novos insights sobre os mecanismos de ação do RIC.