Дистанционное ишемическое кондиционирование и коронарная эндотелиальная функция (RIC-COR) (RIC-COR)

Периодическое надувание манжеты уменьшает степень повреждения сердечной мышцы во время сердечно-сосудистой травмы. Вмешательство известно как дистанционное ишемическое кондиционирование (RIC), однако механизмы действия RIC изучены не полностью. Одним из механизмов, который может объяснить преимущества RIC, является улучшение функции коронарных артерий, что, в свою очередь, может помочь улучшить приток крови к сердечной мышце.

Основная цель состоит в том, чтобы определить, может ли прерывистое надувание манжеты для измерения артериального давления в течение 5-минутных периодов при 200 мм рт. ст. 4 раза, разделенных 5-минутными интервалами, улучшить функцию коронарных сосудов по сравнению с размещением манжеты без надувания манжеты. Вторичная цель состоит в том, чтобы определить, изменяет ли RIC циркулирующие концентрации малых молекул и гормонов в системной крови, которые регулируют функцию коронарного эндотелия.

Исследователи проведут рандомизированное контролируемое исследование RIC как минимум у 60 пациентов с известной или подозреваемой стенокардией, у которых будет рассмотрена коронарная ангиография с ангиопластикой. Журнал скрининга будет предварительно записан. Для включения в исследование необходимо предварительное знание анатомии коронарных артерий и заболеваний, и эту информацию можно получить путем скрининга направлений на инвазивную ангиографию после неинвазивной КТ-коронарографии или поэтапного инвазивного лечения, когда предполагается ангиопластика после первоначальной инвазивной ангиографии.

Первоначально протокол включал две коронарные ангиограммы с тестированием коронарной реактивности в один и тот же день, причем первая ангиограмма выполнялась до вмешательства RIC-COR, а вторая ангиограмма выполнялась сразу после нее. Однако после регистрации 10 участников стало очевидно, что общее время процедуры и пребывания в больнице было чрезмерно длительным и нецелесообразным. Поэтому после консультации со специалистом по биостатистике, спонсором и комитетом по этике в протокол были внесены поправки, а первоначальная ангиограмма была удалена (май 2012 г.). Других изменений в дизайне исследования не было. В связи с изменением порядка оказания услуг по выборочным направлениям на коронарную ангиопластику в нашей больнице, а также ограничениями, связанными с болезнью и доступностью персонала, набор был временно приостановлен по логистическим причинам (с сентября 2013 г. по ноябрь 2014 г.).

После информированного согласия перед инвазивной процедурой пациент будет случайным образом распределен в группу вмешательства (протокол надувания манжеты) или контрольную группу (наложение манжеты, без надувания; фиктивный протокол). Клиническая команда будет слепа к назначению группы лечения.

Сначала будет выполнена клинически показанная коронарная ангиография, включая введение тринитрата глицерина (200-400 мкг; препарат короткого действия) для ослабления тонуса коронарных артерий. На основании результатов ангиографии кардиолог выберет коронарную артерию с минимальными признаками ишемической болезни сердца или без них.

Затем будет оцениваться функция эндотелия в этой артерии путем внутрикоронарной инфузии ацетилхолина (АХ) в возрастающих дозах. Вазодилатация, не зависящая от эндотелия, будет оцениваться с помощью внутрикоронарного введения тринитрата глицерина в конце протокола инфузии.

Инфузионный катетер будет использоваться для селективного инструментария интересующей коронарной артерии. Факторы, влияющие на выбор коронарной артерии для исследования, включают 1) минимальные ангиографические признаки коронарного заболевания или их отсутствие, 2) практические соображения по поводу введения внутрикоронарного катетера, т.е. извилистость сосудов, калибр. Протокол коронарной реактивности включает внутрикоронарное введение исследуемого препарата со скоростью 2 мл/мин в течение 2 минут в следующем порядке: 1) 0,9% физиологический раствор; 2) АЧ 10-6 Молярный (М), 3) АЧ 10-5М, 4) АЧ 10-4М, 5) 0,9% физиологический раствор; и, наконец, 6) болюсное интракоронарное введение 200-400 мкг тринитрата глицерина. Клинический ответ пациента будет оцениваться проспективно, в том числе с непрерывной записью гемодинамики (частота сердечных сокращений, ритм, проводимость и артериальное давление в аорте). Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях и кинокоронарограмма будут получены синхронно на исходном уровне, в конце каждой 2-минутной инфузии и после введения нитратов.

Диаметр коронарных артерий будет измеряться после процедуры с помощью компьютерного количественного коронарного анализа (ККА) с помощью специального программного обеспечения (например, Medis, Лейден, Нидерланды) обученным наблюдателем, не имеющим представления о назначенной группе. Коронарный сегмент для анализа будет располагаться дистальнее инфузионного катетера в проксимально-среднем сегменте правой коронарной артерии или главной ветви левой коронарной артерии. Сегмент будет иметь минимальные или отсутствовать ангиографические признаки коронарного заболевания. Длина отрезка будет 30 мм. Для всех анализов будет использоваться одна и та же ангиографическая проекция. Программное обеспечение будет откалибровано на катетере. Будут рассчитаны средний диаметр просвета и средняя площадь коронарного русла.

Будут оцениваться эпикардиальный спазм, определяемый как уменьшение диаметра коронарной артерии >90% с ишемическими изменениями сегмента ST на ЭКГ, и спазм микрососудов, определяемый как ишемические изменения сегмента ST без эпикардиальной коронарной вазоконстрикции >90%.

Изменения ЭКГ, включая изменения атриовентрикулярной проводимости и отклонение сегмента ST, будут записываться проспективно.

Поскольку нейрогормональный ответ может потенциально опосредовать RIC, анализ крови будет выполняться до и после наложения манжеты у всех пациентов (в активной и контрольной группах) для измерения циркулирующих молекул, которые, как известно, регулируют функцию кровеносных сосудов.

Данные исследования будут проанализированы специалистом по биостатистике, независимым от исследовательской группы.

Если исследователи смогут обнаружить эффекты, если таковые имеются, RIC на коронарную сосудистую функцию, то потенциально эта информация даст новое понимание механизмов действия RIC.