Utilisation de l'amiodarone dans la fibrillation auriculaire associée à une septicémie sévère ou à un choc septique

Méthodes étape par étape :

Population : L'étude sera menée à l'hôpital universitaire, l'hôpital de comté de 716 lits du comté de Bexar et dessert une population variée, y compris des patients provenant de zones médicalement mal desservies. La population de patients proviendra de l'unité de soins intensifs médicaux et de l'unité de soins intensifs cardiaques, une unité de 20 et 26 lits, respectivement, à l'hôpital universitaire qui est le site de pratique clinique et d'enseignement pour un chercheur de l'étude.

Dépistage : Les patients consécutifs admis à l'unité de soins intensifs médicaux ou cardiaques de l'hôpital universitaire avec une nouvelle apparition de fibrillation auriculaire dans le cadre d'une septicémie sévère ou d'un choc septique seront dépistés pour l'inclusion dans l'étude. Les participants auront 18 ans ou plus. Les patients qui développent une fibrillation auriculaire d'apparition récente dans le cadre d'une septicémie sévère ou d'un choc septique seront considérés pour l'inclusion dans l'étude. Les critères d'exclusion s'appliquent aux personnes de moins de 18 ans, aux personnes ayant des antécédents de flutter auriculaire, QTc de base (une mesure effectuée sur un électrocardiogramme qui mesure le début de l'onde Q à la fin de l'onde T) > 500 msec, auriculaire fibrillation lors de l'admission index ou dans leurs antécédents médicaux, bloc auriculo-ventriculaire (AV) du deuxième ou du troisième degré, ceux qui se remettent d'une chirurgie cardiaque effectuée au cours de la même hospitalisation, ceux qui ont reçu de l'amiodarone ou d'autres antiarythmiques de classe I ou III de Vaughan Williams dans au cours des 6 derniers mois, hypothyroïdie non traitée/mal contrôlée, hyperthyroïdie, insuffisance hépatique aiguë ou chronique, autres exigences en matière de traitement médicamenteux antiarythmique, chirurgie cardiaque récente au cours des 30 jours précédents et femmes enceintes.

Intervention : les patients âgés de 18 ans ou plus qui développent une fibrillation auriculaire d'apparition récente dans le cadre d'une septicémie sévère ou d'un choc septique et chez qui l'équipe médicale juge approprié d'initier un traitement à l'amiodarone seront considérés pour l'inclusion dans l'étude. Tous les patients recevront une dose bolus IV de 150 mg d'amiodarone, suivie immédiatement d'une perfusion continue de 1 mg/min pendant les six premières heures, avec une réduction recommandée à 0,5 mg/min par la suite. La conversion de l'amiodarone IV en PO se fera en fonction de la stabilité hémodynamique du patient et de la discrétion du médecin/pharmacien. Les patients seront randomisés pour recevoir de l'amiodarone à une dose de charge complète (≥ 5g IV ou ≥10g PO +/- 20%) ou une dose de charge partielle (

Composantes de gestion : Les installations qui seront utilisées tout au long du projet comprennent l'hôpital universitaire et le centre des sciences de la santé de l'Université du Texas à San Antonio. L'utilisation de l'équipement pour les soins directs aux patients sera conforme aux normes de soins, sans qu'aucun équipement supplémentaire ne soit requis pour l'étude de recherche clinique.

Collecte de données : la collecte de données comprendra l'âge, la race, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC), les données permettant de calculer les scores d'évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique (APACHE II) et de l'évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOFA), la source suspectée d'infection, identifiée pathogènes, affections préexistantes susceptibles de prédisposer le patient à la FA et gravité/classification de cette maladie (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique, maladie pulmonaire obstructive chronique, diabète sucré) ; signes vitaux au début de la FA (pression artérielle moyenne, pression artérielle systolique, fréquence cardiaque), lactate, pH (échelle d'acidité) et bicarbonate sérique au moment du début de la FA ; volume de réanimation liquidienne pendant les 24 heures précédant la FA, utilisation de vasopresseurs (y compris médicament, dose, durée) au cours des 24 heures précédentes ; autres médicaments utilisés pour stabiliser l'état hémodynamique dans la FA (par ex. β-bloquants, inhibiteurs calciques, digoxine), d'autres tentatives de cardioversion tentées avant l'utilisation de l'amiodarone (par ex. cardioversion à courant continu, autre traitement médicamenteux anti-arythmique) ; dose de charge d'amiodarone, dose cumulative d'amiodarone à l'étude ; la durée du temps passé en FA avant la conversion en rythme sinusal normal (NSR), l'incidence des récidives de FA ; et les variables hémodynamiques à évaluer à différents moments après le début de l'amiodarone (-6 heures, au début de la FA, 2 heures, 6 heures, 12 heures et toutes les 6 heures par la suite jusqu'au jour 7 ou au décès) y compris la pression artérielle moyenne, pression veineuse centrale, pression artérielle systolique, fréquence cardiaque, pH, bicarbonate sérique et lactate sérique.

Surveillance de l'efficacité et de la sécurité :

Efficacité : Les patients seront stratifiés en fonction de la réponse au traitement dans l'un des trois groupes : conversion en NSR, FA non convertie qui est hémodynamiquement stable ou FA non convertie qui est hémodynamiquement instable. Le principal critère d'évaluation de l'efficacité est la fréquence cardiaque moyenne toutes les 6 heures après le début de la perfusion d'amiodarone jusqu'au jour 7 ou le décès. Les critères d'évaluation secondaires de l'efficacité incluront le pourcentage de temps passé en instabilité hémodynamique au cours des 7 premiers jours suivant l'initiation de l'amiodarone, la durée de séjour en soins intensifs, la durée de séjour à l'hôpital et la mortalité à 28 jours, ainsi que des comparaisons des parties individuelles des critères d'évaluation hémodynamiques [pression artérielle moyenne (PAM), fréquence cardiaque (FC), pression artérielle systolique (PAS)], doses vasopressives cumulées de norépinéphrine et de vasopressine, pression veineuse centrale (RCP), conversion en NSR, maintien de la NSR, proportion du temps passé en NSR après le début de la perfusion à jour 7 ou décès, pH, bicarbonate standard, lactate sérique et saturation veineuse centrale en oxygène.

Innocuité : les résultats d'innocuité comprennent une aggravation de l'hypotension (en grande partie liée au débit de perfusion et au diluant polysorbate 80), une bradycardie, des élévations aiguës des tests de la fonction hépatique ≥ 3 fois la limite supérieure de la normale, une phlébite, un allongement de l'intervalle QTc, des réactions cutanées, une neuropathie, et la toxicité pulmonaire. Nous recueillerons également l'arrêt prématuré de l'étude en raison de tout événement indésirable. Étant donné que le groupe expérimental de cette étude est une charge partielle d'amiodarone, plutôt qu'une charge complète, il est probable que le groupe expérimental subira moins d'effets indésirables liés à l'amiodarone que ceux recevant la pratique actuelle. En cas de détérioration de la stabilité hémodynamique pendant la perfusion d'amiodarone (c.-à-d. PAS

1. le débit de perfusion d'amiodarone doit être diminué de 50 %, avec des efforts pour revenir au débit de perfusion standard une fois que le patient est stable sur le plan hémodynamique, ou
2. passer d'un traitement par amiodarone IV à un traitement par amiodarone PO à une dose de 400 mg PO trois fois par jour (TID), ou
3. électro-cardioversion émergente à la discrétion de l'équipe médicale (comme c'est la norme de soins)

Plan d'analyse des données : Les données seront collectées et stockées à l'aide de Microsoft Excel ou Access. Après l'organisation et le nettoyage des données, les données seront importées dans JMP 12.0 ou SPSS. Les données seront analysées à l'aide de statistiques descriptives et comparatives. Le résultat principal sera analysé à l'aide d'une ANOVA à mesures répétées. Les variables nominales et ordinales seront comparées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher, selon le cas. La normalité des variables continues sera testée à l'aide du test d'adéquation de Shapiro-Wilk W. Les variables continues avec des distributions normales seront comparées à l'aide du test t de Student, tandis que les variables non paramétriques seront comparées à l'aide du test de somme des rangs de Wilcoxon. La signification statistique sera définie comme un niveau alpha inférieur à 0,05.

Toutes les données démographiques de base, y compris les comorbidités des patients, la quantité de réanimation liquidienne, les thérapies vasoactives précédentes et l'utilisation d'autres interventions telles que la cardioversion à courant continu, seront entrées dans un modèle de régression multivariée si la valeur p est inférieure à 0,20 sur une comparaison univariée entre les groupes de traitement . Le modèle de régression multivariée sera utilisé pour évaluer si des facteurs de base ou un traitement antérieur autre que l'intervention ont affecté les résultats de l'étude.

Sur la base d'une extrapolation à partir de la littérature disponible évaluant le contrôle de la fréquence cardiaque à 24 heures, nous estimons que le groupe à dose de charge complète aura une fréquence cardiaque moyenne de 110 bpm sur 7 jours, tandis que le groupe à dose de charge partielle aura une fréquence cardiaque moyenne de 130 bpm. pendant 7 jours. FC moyenne sur 7 jours inférieure de 20 bpm à celle du groupe recevant la dose de charge partielle. Par conséquent, nous estimons qu'il faudra 250 patients dans chaque groupe pour avoir une puissance de 85 % pour détecter une différence, en supposant un taux d'abandon de 15 %.