Användning av Amiodaron vid förmaksflimmer i samband med svår sepsis eller septisk chock

Steg-för-steg-metoder:

Befolkning: Studien kommer att genomföras på University Hospital, länssjukhuset med 716 bäddar för Bexar County och betjänar en varierad befolkning, inklusive patienter från medicinskt underbetjänade områden. Patientpopulationen kommer från den medicinska intensivvårdsavdelningen och hjärtintensiven, en 20 respektive 26-bäddsavdelning på Universitetssjukhuset som är den kliniska praktiken och undervisningsplatsen för en studieutredare.

Screening: Patienter i följd som tas in på medicinsk eller hjärtintensiv avdelning vid universitetssjukhuset med nyuppstått förmaksflimmer i samband med svår sepsis eller septisk chock kommer att screenas för inkludering i studien. Deltagarna kommer att vara 18 år eller äldre. Patienter som utvecklar nyuppstått förmaksflimmer i samband med svår sepsis eller septisk chock kommer att övervägas för studieinkludering. Uteslutningskriterier gäller för de yngre än 18 år, de med en historia av förmaksfladder, baslinje QTc (en mätning gjord på ett elektrokardiogram som mäter början av Q-vågen till slutet av T-vågen) > 500 msek, förmak flimmer under indexinläggningen eller i sin tidigare medicinska historia, andra eller tredje gradens atrioventrikulära (AV) block, de som återhämtar sig från hjärtkirurgi gjorda under samma sjukhusinläggning, de som har fått amiodaron eller andra Vaughan Williams klass I eller III antiarytmika i de senaste 6 månaderna, obehandlad/dåligt kontrollerad hypotyreos, hypertyreos, akut eller kronisk leversvikt, andra krav på antiarytmisk läkemedelsbehandling, nyligen genomförd hjärtoperation under de föregående 30 dagarna och de som är gravida.

Intervention: Patienter i åldern 18 år eller äldre som utvecklar nyuppstått förmaksflimmer i samband med svår sepsis eller septisk chock och hos vilka det medicinska teamet anser lämpligt att inleda amiodaronbehandling i kommer att övervägas för studieinkludering. Alla patienter kommer att få en 150 mg IV bolusdos av amiodaron, omedelbart följt av en kontinuerlig infusion av 1 mg/min under de första sex timmarna, med en rekommenderad minskning till 0,5 mg/min efteråt. Omvandling från IV till PO amiodaron kommer att ske baserat på patientens hemodynamiska stabilitet och läkare/farmaceuts bedömning. Patienterna kommer att randomiseras till att få amiodaron i en full laddningsdos (≥ 5 g IV eller ≥ 10 g PO +/- 20 %) eller en partiell laddningsdos (

Ledningskomponenter: Faciliteter som ska användas under hela projektet inkluderar universitetssjukhuset och University of Texas Health Science Center i San Antonio. Utrustningsanvändning för direkt patientvård kommer att vara i linje med vårdstandarder, utan att någon ytterligare utrustning krävs för den kliniska forskningsstudien.

Datainsamling: Datainsamling kommer att inkludera ålder, ras, kön, kroppsmassaindex (BMI), data för beräkning av en akut fysiologisk och kronisk hälsoutvärdering (APACHE II) och Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) poäng, misstänkt infektionskälla, identifierad patogener, redan existerande tillstånd som kan predisponera patienten för AF och svårighetsgraden/klassificeringen av sådan sjukdom (kransartärsjukdom, hjärtsvikt, kronisk njursjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, diabetes mellitus); vitala tecken vid början av AF (medelartärtryck, systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens), laktat, pH (surhetsskala) och serumbikarbonat vid tidpunkten för AF-debut; vätskeupplivningsvolym under de 24 timmarna före AF, vasopressoranvändning (inklusive läkemedel, dos, varaktighet) under de föregående 24 timmarna; andra mediciner som används för att stabilisera hemodynamisk status i AF (t.ex. β-blockerare, kalciumkanalblockerare, digoxin), andra försök till elkonvertering som försökts före användning av amiodaron (t.ex. likströms elkonvertering, annan antiarytmisk läkemedelsbehandling); amiodaronladdningsdos, kumulativ studieamiodarondos; varaktigheten av den tid som spenderas i AF före konvertering till normal sinusrytm (NSR), förekomsten av återfall av AF; och hemodynamiska variabler som ska bedömas vid olika tidpunkter efter initiering av amiodaron (-6 timmar, vid början av AF, 2 timmar, 6 timmar, 12 timmar och var 6:e ​​timme därefter fram till dag 7 eller dödsfall) inklusive medelartärtryck, centralt venöst tryck, systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, pH, serumbikarbonat och serumlaktat.

Övervakning av effektivitet och säkerhet:

Effekt: Patienterna kommer att stratifieras baserat på svar på terapi i en av tre grupper: konvertering till NSR, icke-konverterande AF som är hemodynamiskt stabil eller icke-konverterande AF som är hemodynamiskt instabil. Det primära effektutfallet är medelhjärtfrekvensen var 6:e ​​timme efter påbörjad amiodaroninfusion till dag 7 eller dödsfall. Sekundära effektmått kommer att inkludera procentandelen tid som spenderas hemodynamiskt instabil under de första 7 dagarna efter initiering av amiodaron, ICU-LOS, sjukhus-LOS och 28-dagarsmortalitet tillsammans med jämförelser av de individuella delarna av de hemodynamiska effektmåtten [medelartärtryck (MAP), hjärtfrekvens (HR), systoliskt blodtryck (SBP)], kumulativa vasopressordoser av noradrenalin och vasopressin, centralt venöst tryck (CPR), omvandling till NSR, bibehållande av NSR, andel av tiden som spenderas i NSR efter infusionsstart till dag 7 eller död, pH, standardbikarbonat, serumlaktat och central venös syremättnad.

Säkerhet: Säkerhetsresultat inkluderar försämring av hypotoni (till stor del relaterad till infusionshastigheten och polysorbat 80-spädningsmedlet), bradykardi, akuta förhöjningar av leverfunktionstester ≥ 3 gånger den övre normalgränsen, flebit, QTc-förlängning, hudreaktioner, neuropati, och lungtoxicitet. Vi kommer också att samla in förtida studieavbrott på grund av eventuella biverkningar. Eftersom experimentgruppen i denna studie är en partiell belastning av amiodaron, snarare än en full belastning, är det troligt att experimentgruppen kommer att uppleva färre amiodaronrelaterade biverkningar än de som får den nuvarande praxisen. Vid försämring av hemodynamisk stabilitet under amiodaroninfusion (dvs. SBP

1. infusionshastigheten för amiodaron bör minskas med 50 %, med försök att öka tillbaka till standardinfusionshastigheten efter att patienten är hemodynamiskt stabil, eller
2. byta från IV amiodaron till PO amiodaronbehandling med en dos på 400 mg PO tre gånger dagligen (TID), eller
3. emergent elkonvertering efter det medicinska teamets bedömning (som är standarden för vård)

Dataanalysplan: Data kommer att samlas in och lagras med hjälp av Microsoft Excel eller Access. Efter dataorganisation och rensning kommer data att importeras till JMP 12.0 eller SPSS. Data kommer att analyseras med hjälp av både beskrivande och jämförande statistik. Det primära resultatet kommer att analyseras med hjälp av upprepade mätningar ANOVA. Nominella och ordinala variabler kommer att jämföras med Chi-square-test eller Fishers Exact-test, beroende på vad som är lämpligt. Kontinuerliga variabler kommer att testas för normalitet med hjälp av Shapiro-Wilk W godhetstestet. Kontinuerliga variabler med normalfördelningar kommer att jämföras med hjälp av elevens t-test, medan icke-parametriska variabler kommer att jämföras med Wilcoxons rangsummetest. Statistisk signifikans kommer att definieras som en alfanivå mindre än 0,05.

All baslinjedemografi, inklusive patientkomorbiditet, mängd vätskeåterupplivning, tidigare vasoaktiva terapier och användning av andra interventioner såsom likströms-elkonvertering, kommer att läggas in i en multivariat regressionsmodell om p-värdet är mindre än 0,20 vid univariat jämförelse mellan behandlingsgrupper . Den multivariata regressionsmodellen kommer att användas för att bedöma om baslinjefaktorer eller tidigare behandling annan än interventionen påverkade studiens resultat.

Baserat på extrapolering från tillgänglig litteratur som bedömer HR-kontroll efter 24 timmar, uppskattar vi att den fulla laddningsdosgruppen kommer att ha en genomsnittlig HR på 110 bpm under loppet av 7 dagar, medan den partiella laddningsdosgruppen kommer att ha en genomsnittlig HR på 130 bpm under 7 dagar. 7 dagars genomsnittlig HR som är 20 bpm lägre än den partiella laddningsdosgruppen. Därför uppskattar vi att 250 patienter kommer att behövas i varje grupp för att ha 85 % förmåga att upptäcka en skillnad, förutsatt att 15 % avhopp.