Použití amiodaronu při fibrilaci síní spojené s těžkou sepsí nebo septickým šokem

Metody krok za krokem:

Obyvatelstvo: Studie bude provedena ve Fakultní nemocnici, okresní nemocnici se 716 lůžky pro okres Bexar a slouží různé populaci, včetně pacientů z oblastí s nedostatečným lékařským zabezpečením. Populace pacientů bude pocházet z lékařské jednotky intenzivní péče a jednotky srdeční intenzivní péče, jednotky s 20 a 26 lůžky, v daném pořadí, ve Fakultní nemocnici, která je klinickou praxí a výukovým místem pro jednoho řešitele studie.

Screening: Po sobě jdoucí pacienti přijatí na lékařskou nebo srdeční jednotku intenzivní péče ve Fakultní nemocnici s nově vzniklou fibrilací síní v podmínkách těžké sepse nebo septického šoku budou podrobeni screeningu pro zařazení do studie. Účastníci budou starší 18 let. Pacienti, u kterých se rozvine nově vzniklá fibrilace síní v podmínkách těžké sepse nebo septického šoku, budou zvažováni pro zařazení do studie. Kritéria vyloučení se vztahují na osoby mladší 18 let, osoby s anamnézou flutteru síní, výchozí QTc (měření provedené na elektrokardiogramu, které měří začátek vlny Q do konce vlny T) ​​> 500 ms, síň fibrilace během indexového přijetí nebo v anamnéze, atrioventrikulární (AV) blok druhého nebo třetího stupně, ti, kteří se zotavují po kardiochirurgické operaci provedené během stejné hospitalizace, ti, kteří dostávali amiodaron nebo jiná antiarytmika třídy I nebo III Vaughan Williams v posledních 6 měsíců, neléčená/špatně kontrolovaná hypotyreóza, hypertyreóza, akutní nebo chronické jaterní selhání, další požadavky antiarytmické farmakoterapie, nedávná srdeční operace v předchozích 30 dnech a těhotné ženy.

Intervence: Pacienti ve věku 18 let nebo starší, u kterých se rozvine nově vzniklá fibrilace síní v podmínkách těžké sepse nebo septického šoku a u kterých lékařský tým považuje za vhodné zahájit léčbu amiodaronem, budou zváženi pro zařazení do studie. Všichni pacienti dostanou 150 mg intravenózní bolusovou dávku amiodaronu, po které bezprostředně následuje kontinuální infuze 1 mg/min po dobu prvních šesti hodin, s následným doporučeným snížením na 0,5 mg/min. Ke konverzi z IV na PO amiodaron dojde na základě hemodynamické stability pacienta a uvážení lékaře/lékárníka. Pacienti budou randomizováni k podávání amiodaronu v plné nasycovací dávce (≥ 5 g IV nebo ≥ 10 g PO +/- 20 %) nebo částečné nasycovací dávce (

Komponenty řízení: Mezi zařízení, která mají být během projektu využívána, patří Univerzitní nemocnice a Centrum zdravotních věd University of Texas v San Antoniu. Vybavení používané pro přímou péči o pacienty bude v souladu se standardy péče, aniž by bylo pro klinickou výzkumnou studii vyžadováno další vybavení.

Sběr dat: Sběr dat bude zahrnovat věk, rasu, pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI), data pro výpočet skóre akutní fyziologie a chronického zdraví (APACHE II) a sekvenčního hodnocení selhání orgánů (SOFA), podezření na zdroj infekce, identifikovaný patogeny, již existující stavy, které mohou pacienta predisponovat k FS, a závažnost/klasifikace takového onemocnění (onemocnění koronárních tepen, srdeční selhání, chronické onemocnění ledvin, chronická obstrukční plicní nemoc, diabetes mellitus); vitální funkce na začátku AF (střední arteriální tlak, systolický krevní tlak, srdeční frekvence), laktát, pH (škála kyselosti) a sérový bikarbonát v době nástupu AF; objem resuscitace tekutin za 24 hodin před AF, použití vasopresoru (včetně léku, dávky, trvání) v předchozích 24 hodinách; jiné léky používané ke stabilizaci hemodynamického stavu u FS (např. β-blokátory, blokátory kalciových kanálů, digoxin), další pokusy o kardioverzi před použitím amiodaronu (např. stejnosměrná kardioverze, jiná antiarytmická léčba); nasycovací dávka amiodaronu, kumulativní studie dávka amiodaronu; trvání doby strávené v FS před konverzí na normální sinusový rytmus (NSR), výskyt recidivy FS; a hemodynamické proměnné, které mají být hodnoceny v různých časových bodech po zahájení podávání amiodaronu (-6 hodin, při nástupu AF, 2 hodiny, 6 hodin, 12 hodin a poté každých 6 hodin až do 7. dne nebo smrti), včetně středního arteriálního tlaku, centrální žilní tlak, systolický krevní tlak, srdeční frekvence, pH, sérový bikarbonát a sérový laktát.

Monitorování účinnosti a bezpečnosti:

Účinnost: Pacienti budou stratifikováni na základě odpovědi na terapii do jedné ze tří skupin: konverze na NSR, nekonvertující FS, která je hemodynamicky stabilní, nebo nekonvertující FS, která je hemodynamicky nestabilní. Primárním výsledkem účinnosti je průměrná srdeční frekvence každých 6 hodin po zahájení infuze amiodaronu do 7. dne nebo úmrtí. Sekundární koncové body účinnosti budou zahrnovat procento času stráveného hemodynamicky nestabilní v prvních 7 dnech po zahájení léčby amiodaronem, LOS na JIP, nemocniční LOS a 28denní mortalitu spolu s porovnáním jednotlivých částí hemodynamických koncových bodů [střední arteriální tlak (MAP), srdeční frekvence (HR), systolický krevní tlak (SBP)], kumulativní vazopresorické dávky norepinefrinu a vasopresinu, centrální žilní tlak (CPR), konverze na NSR, udržení NSR, podíl času stráveného v NSR po zahájení infuze do den 7 nebo smrt, pH, standardní bikarbonát, sérový laktát a saturace centrální žilní krve kyslíkem.

Bezpečnost: Výsledky bezpečnosti zahrnují zhoršení hypotenze (z velké části související s rychlostí infuze a ředidlem polysorbát 80), bradykardii, akutní zvýšení jaterních testů na ≥ 3násobek horní hranice normy, flebitida, prodloužení QTc intervalu, kožní reakce, neuropatie, a plicní toxicita. Budeme také shromažďovat předčasné ukončení studie z důvodu jakékoli nežádoucí příhody. Vzhledem k tomu, že experimentální skupina této studie je částečná dávka amiodaronu, spíše než plná dávka, je pravděpodobné, že experimentální skupina zažije méně nežádoucích účinků souvisejících s amiodaronem než skupina, která dostává současnou praxi. Při zhoršení hemodynamické stability během infuze amiodaronu (tj. SBP

1. rychlost infuze amiodaronu by měla být snížena o 50 % se snahou o zvýšení zpět na standardní rychlost infuze poté, co je pacient hemodynamicky stabilní, nebo
2. přejít z IV amiodaronu na PO terapii amiodaronem v dávce 400 mg PO třikrát denně (TID), popř.
3. emergentní elektrokardioverze dle uvážení lékařského týmu (jak je standardem péče)

Plán analýzy dat: Data budou shromažďována a ukládána pomocí Microsoft Excel nebo Access. Po uspořádání a vyčištění dat dojde k importu dat do JMP 12.0 nebo SPSS. Data budou analyzována pomocí jak deskriptivních, tak srovnávacích statistik. Primární výsledek bude analyzován pomocí opakovaného měření ANOVA. Nominální a ordinální proměnné budou porovnány pomocí Chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby. Spojité proměnné budou testovány na normalitu pomocí Shapiro-Wilk W testu dobré shody. Spojité proměnné s normálním rozdělením budou porovnány pomocí studentova t-testu, zatímco neparametrické proměnné budou porovnány pomocí Wilcoxonova rank sum testu. Statistická významnost bude definována jako hladina alfa menší než 0,05.

Všechny základní demografické údaje, včetně komorbidit pacientů, množství tekutinové resuscitace, předchozích vazoaktivních terapií a použití jiných intervencí, jako je kardioverze stejnosměrného proudu, budou vloženy do vícerozměrného regresního modelu, pokud je hodnota p nižší než 0,20 při jednorozměrném srovnání mezi léčebnými skupinami. . Multivariační regresní model bude použit k posouzení, zda výchozí faktory nebo předchozí léčba jiná než intervence ovlivnila výsledky studie.

Na základě extrapolace z dostupné literatury hodnotící kontrolu srdeční frekvence za 24 hodin odhadujeme, že skupina s plnou nasycovací dávkou bude mít průměrnou srdeční frekvenci 110 tepů za minutu v průběhu 7 dnů, zatímco skupina s částečnou úvodní dávkou bude mít průměrnou tepovou frekvenci 130 tepů za minutu. v průběhu 7 dnů. 7 dní průměrná HR, která je o 20 tepů/min nižší než ve skupině s částečnou nasycovací dávkou. Proto odhadujeme, že v každé skupině bude zapotřebí 250 pacientů, aby měli 85% schopnost detekovat rozdíl, za předpokladu 15% míry vyřazení.