Verwendung von Amiodaron bei Vorhofflimmern im Zusammenhang mit schwerer Sepsis oder septischem Schock

Schritt-für-Schritt-Methoden:

Bevölkerung: Die Studie wird am Universitätskrankenhaus, dem Bezirkskrankenhaus mit 716 Betten für Bexar County, durchgeführt und dient einer unterschiedlichen Bevölkerung, einschließlich Patienten aus medizinisch unterversorgten Gebieten. Die Patientenpopulation wird von der medizinischen Intensivstation und der kardiologischen Intensivstation kommen, einer 20- bzw. 26-Betten-Einheit des Universitätsklinikums, die die klinische Praxis und Lehrstätte für einen Studienprüfer ist.

Screening: Konsekutive Patienten, die auf der medizinischen oder kardiologischen Intensivstation des Universitätsklinikums mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern im Rahmen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks aufgenommen werden, werden für den Studieneinschluss gescreent. Die Teilnehmer sind 18 Jahre oder älter. Patienten, die im Rahmen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks neu auftretendes Vorhofflimmern entwickeln, werden für die Aufnahme in die Studie in Betracht gezogen. Ausschlusskriterien gelten für Personen unter 18 Jahren, Personen mit Vorhofflattern in der Vorgeschichte, Basis-QTc (eine Messung auf einem Elektrokardiogramm, die den Beginn der Q-Welle bis zum Ende der T-Welle misst) > 500 ms, atrial Vorhofflimmern während der Indexaufnahme oder in ihrer Vorgeschichte, AV-Block zweiten oder dritten Grades, Patienten, die sich von einer Herzoperation erholen, die während derselben Krankenhauseinweisung durchgeführt wurde, Patienten, die Amiodaron oder andere Antiarrhythmika der Klasse I oder III von Vaughan Williams erhalten haben in den letzten 6 Monaten, unbehandelte/schlecht eingestellte Hypothyreose, Hyperthyreose, akutes oder chronisches Leberversagen, andere Anforderungen an eine antiarrhythmische medikamentöse Therapie, kürzliche Herzoperation in den vorangegangenen 30 Tagen und solche, die schwanger sind.

Intervention: Patienten ab 18 Jahren, die im Rahmen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks neu auftretendes Vorhofflimmern entwickeln und bei denen das medizinische Team die Einleitung einer Amiodaron-Therapie für angemessen hält, werden für den Studieneinschluss in Betracht gezogen. Alle Patienten erhalten eine intravenöse Bolusdosis von 150 mg Amiodaron, unmittelbar gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 1 mg/min für die ersten sechs Stunden, mit einer anschließenden empfohlenen Reduzierung auf 0,5 mg/min. Die Umstellung von Amiodaron IV auf PO erfolgt auf Grundlage der hämodynamischen Stabilität des Patienten und nach Ermessen des Arztes/Apothekers. Die Patienten werden randomisiert und erhalten Amiodaron mit einer vollen Aufsättigungsdosis (≥ 5 g i.v. oder ≥ 10 g p.o. +/- 20 %) oder einer Teilaufsättigungsdosis (

Managementkomponenten: Zu den Einrichtungen, die während des gesamten Projekts genutzt werden sollen, gehören das Universitätskrankenhaus und das Gesundheitswissenschaftszentrum der Universität von Texas in San Antonio. Die Gerätenutzung für die direkte Patientenversorgung entspricht den Pflegestandards, ohne dass zusätzliche Geräte für die klinische Forschungsstudie erforderlich sind.

Datenerhebung: Die Datenerhebung umfasst Alter, Rasse, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Daten zur Berechnung einer Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) und Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Scores, vermutete Infektionsquelle, identifiziert Krankheitserreger, Vorerkrankungen, die den Patienten für Vorhofflimmern prädisponieren können, und Schweregrad/Klassifizierung dieser Erkrankung (koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, chronische Nierenerkrankung, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Diabetes mellitus); Vitalzeichen zu Beginn des Vorhofflimmerns (mittlerer arterieller Druck, systolischer Blutdruck, Herzfrequenz), Laktat, pH (Säureskala) und Bikarbonat im Serum zum Zeitpunkt des Einsetzens des Vorhofflimmerns; Flüssigkeitsmenge für die Reanimation in den 24 Stunden vor Vorhofflimmern, Verwendung von Vasopressoren (einschließlich Medikament, Dosis, Dauer) in den vorangegangenen 24 Stunden; andere Medikamente zur Stabilisierung des hämodynamischen Status bei Vorhofflimmern (z. β-Blocker, Calciumkanalblocker, Digoxin), andere versuchte Kardioversionsmethoden, die vor der Anwendung von Amiodaron versucht wurden (z. Gleichstrom-Kardioversion, andere antiarrhythmische medikamentöse Therapie); Amiodaron-Aufsättigungsdosis, kumulative Studien-Amiodaron-Dosis; die Dauer des Vorhofflimmerns vor der Umwandlung in den normalen Sinusrhythmus (NSR), das Auftreten eines erneuten Vorhofflimmerns; und hämodynamische Variablen, die zu verschiedenen Zeitpunkten nach Beginn der Amiodaron-Behandlung (-6 Stunden, bei Beginn von Vorhofflimmern, 2 Stunden, 6 Stunden, 12 Stunden und danach alle 6 Stunden bis zum 7. Tag oder Tod) zu bewerten sind, einschließlich des mittleren arteriellen Drucks, zentraler Venendruck, systolischer Blutdruck, Herzfrequenz, pH-Wert, Serumbikarbonat und Serumlaktat.

Überwachung auf Wirksamkeit und Sicherheit:

Wirksamkeit: Die Patienten werden basierend auf dem Ansprechen auf die Therapie in eine von drei Gruppen stratifiziert: Konversion zu NSR, nicht konvertierendes hämodynamisch stabiles Vorhofflimmern oder nicht konvertierendes hämodynamisch instabiles Vorhofflimmern. Das primäre Wirksamkeitsergebnis ist die mittlere Herzfrequenz alle 6 Stunden nach Beginn der Amiodaron-Infusion bis zum 7. Tag oder Tod. Zu den sekundären Wirksamkeitsendpunkten gehören der Prozentsatz der hämodynamisch instabil verbrachten Zeit in den ersten 7 Tagen nach der Amiodaron-Initiation, die LOS der Intensivstation, die LOS des Krankenhauses und die 28-Tage-Sterblichkeit zusammen mit Vergleichen der einzelnen Anteile der hämodynamischen Endpunkte [mittlerer arterieller Druck (MAP), Herzfrequenz (HR), systolischer Blutdruck (SBP)], kumulative vasopressorische Dosen von Norepinephrin und Vasopressin, zentraler Venendruck (CPR), Umstellung auf NSR, Aufrechterhaltung von NSR, Anteil der Zeit, die in NSR nach Beginn der Infusion verbracht wurde Tag 7 oder Tod, pH-Wert, Standardbikarbonat, Serumlaktat und zentralvenöse Sauerstoffsättigung.

Sicherheit: Zu den Sicherheitsergebnissen gehören eine Verschlechterung der Hypotonie (hauptsächlich im Zusammenhang mit der Infusionsgeschwindigkeit und dem Verdünnungsmittel Polysorbat 80), Bradykardie, akute Erhöhungen der Leberfunktionstests auf ≥ das Dreifache der Obergrenze des Normalbereichs, Phlebitis, QTc-Verlängerung, Hautreaktionen, Neuropathie, und Lungentoxizität. Wir erfassen auch vorzeitige Studienabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen. Da die Versuchsgruppe dieser Studie eher eine Teilladung Amiodaron als eine Vollladung ist, ist es wahrscheinlich, dass die Versuchsgruppe weniger Amiodaron-bedingte Nebenwirkungen erfahren wird als diejenigen, die die derzeitige Praxis erhalten. Bei sich verschlechternder hämodynamischer Stabilität während einer Amiodaron-Infusion (d. h. SBP

1. die Amiodaron-Infusionsrate sollte um 50 % verringert werden, mit Bemühungen, wieder auf die Standard-Infusionsrate zu erhöhen, nachdem der Patient hämodynamisch stabil ist, oder
2. Umstellung von IV-Amiodaron auf PO-Amiodaron-Therapie mit einer Dosis von 400 mg PO dreimal täglich (TID), oder
3. Notfall-Elektrokardioversion nach Ermessen des medizinischen Teams (wie es der Behandlungsstandard ist)

Datenanalyseplan: Daten werden mit Microsoft Excel oder Access gesammelt und gespeichert. Nach der Datenorganisation und -bereinigung werden die Daten in JMP 12.0 oder SPSS importiert. Die Daten werden sowohl mit deskriptiven als auch mit vergleichenden Statistiken analysiert. Das primäre Ergebnis wird mit ANOVA mit wiederholten Messungen analysiert. Nominale und ordinale Variablen werden je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem Exakt-Test nach Fisher verglichen. Kontinuierliche Variablen werden unter Verwendung des Shapiro-Wilk-W-Anpassungstests auf Normalität getestet. Kontinuierliche Variablen mit Normalverteilung werden mit dem Student's t-Test verglichen, während nicht parametrische Variablen mit dem Wilcoxon-Rangsummentest verglichen werden. Statistische Signifikanz wird als Alpha-Niveau von weniger als 0,05 definiert.

Alle demografischen Grunddaten, einschließlich Komorbiditäten des Patienten, Menge der Flüssigkeitsreanimation, frühere vasoaktive Therapien und Verwendung anderer Interventionen wie Gleichstrom-Kardioversion, werden in ein multivariates Regressionsmodell eingegeben, wenn der p-Wert beim univariaten Vergleich zwischen den Behandlungsgruppen weniger als 0,20 beträgt . Das multivariate Regressionsmodell wird verwendet, um zu beurteilen, ob Baseline-Faktoren oder frühere Behandlungen außer der Intervention die Studienergebnisse beeinflusst haben.

Basierend auf der Extrapolation aus der verfügbaren Literatur zur Bewertung der HF-Kontrolle nach 24 Stunden schätzen wir, dass die Gruppe mit Vollbelastungsdosis über einen Zeitraum von 7 Tagen eine mittlere HF von 110 bpm aufweisen wird, während die Gruppe mit Teilbelastungsdosis eine mittlere HF von 130 bpm aufweisen wird im Laufe von 7 Tagen. 7-Tage-Durchschnittsherzfrequenz, die 20 Schläge pro Minute niedriger ist als die Teilbelastungs-Dosisgruppe. Daher schätzen wir, dass 250 Patienten in jeder Gruppe erforderlich sind, um eine 85-prozentige Power zu haben, um einen Unterschied zu erkennen, wobei wir von einer Drop-out-Rate von 15 % ausgehen.