Bruk av Amiodaron ved atrieflimmer assosiert med alvorlig sepsis eller septisk sjokk

Trinn-for-trinn metoder:

Befolkning: Studien vil bli utført ved University Hospital, det 716-sengers fylkessykehuset for Bexar County og betjener en variert befolkning, inkludert pasienter fra medisinsk underbetjente områder. Pasientpopulasjonen vil komme fra medisinsk intensivavdeling og hjerteintensivavdeling, henholdsvis en 20- og 26-sengsavdeling ved Universitetssykehuset som er klinisk praksis og undervisningssted for én studieutforsker.

Screening: Påfølgende pasienter innlagt på medisinsk eller hjerteintensiv avdeling ved Universitetssykehuset med nyoppstått atrieflimmer i forbindelse med alvorlig sepsis eller septisk sjokk vil bli screenet for studieinkludering. Deltakerne vil være 18 år eller eldre. Pasienter som utvikler nyoppstått atrieflimmer i forbindelse med alvorlig sepsis eller septisk sjokk vil bli vurdert for studieinkludering. Eksklusjonskriterier gjelder for de yngre enn 18 år, de med en historie med atrieflutter, baseline QTc (en måling gjort på et elektrokardiogram som måler starten av Q-bølgen til slutten av T-bølgen) > 500 msek, atrie flimmer under indeksinnleggelsen eller i sin tidligere sykehistorie, andre eller tredje grads atrioventrikulær (AV) blokkering, de som kommer seg etter hjertekirurgi utført under samme sykehusinnleggelse, de som har mottatt amiodaron eller andre Vaughan Williams klasse I eller III antiarytmika i de siste 6 månedene, ubehandlet/dårlig kontrollert hypotyreose, hypertyreose, akutt eller kronisk leversvikt, andre krav til antiarytmisk medikamentell behandling, nylig hjerteoperasjon i de foregående 30 dagene og de som er gravide.

Intervensjon: Pasienter i alderen 18 år eller eldre som utvikler nyoppstått atrieflimmer i forbindelse med alvorlig sepsis eller septisk sjokk og hvor det medisinske teamet finner det hensiktsmessig å starte amiodaronbehandling i, vil bli vurdert for inkludering i studien. Alle pasienter vil få en 150 mg IV bolusdose av amiodaron, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon på 1 mg/min i de første seks timene, med en anbefalt reduksjon til 0,5 mg/min etterpå. Konvertering fra IV til PO amiodaron vil skje basert på pasientens hemodynamiske stabilitet og legens/farmasøytens skjønn. Pasienter vil randomiseres til å motta amiodaron med full startdose (≥ 5 g IV eller ≥ 10 g PO +/- 20 %) eller en delvis startdose (

Ledelseskomponenter: Fasiliteter som skal brukes gjennom hele prosjektet inkluderer University Hospital og University of Texas Health Science Center i San Antonio. Utstyrsbruk for direkte pasientbehandling vil være i tråd med standarder for omsorg, uten at det kreves noe ekstra utstyr for den kliniske forskningsstudien.

Datainnsamling: Datainnsamling vil inkludere alder, rase, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI), data for beregning av akutt fysiologi og kronisk helseevaluering (APACHE II) og sekvensiell organsviktvurdering (SOFA), mistenkt infeksjonskilde, identifisert patogener, allerede eksisterende tilstander som kan disponere pasienten for AF og alvorlighetsgraden/klassifiseringen av slik sykdom (koronararteriesykdom, hjertesvikt, kronisk nyresykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom, diabetes mellitus); vitale tegn ved utbruddet av AF (gjennomsnittlig arterielt trykk, systolisk blodtrykk, hjertefrekvens), laktat, pH (surhetsskala) og serumbikarbonat på tidspunktet for utbruddet av AF; væskegjenopplivingsvolum de 24 timene før AF, vasopressorbruk (inkludert medikament, dose, varighet) i de foregående 24 timene; andre medisiner som brukes for å stabilisere hemodynamisk status i AF (f. β-blokkere, kalsiumkanalblokkere, digoksin), andre forsøk på kardioversjonsmetoder forsøkt før bruk av amiodaron (f. likestrøm kardioversjon, annen antiarytmisk medikamentell behandling); amiodaron lasting dose, kumulativ studie amiodaron dose; varigheten av tiden brukt i AF før konvertering til normal sinusrytme (NSR), forekomsten av tilbakefall av AF; og hemodynamiske variabler som skal vurderes på ulike tidspunkt etter initiering av amiodaron (-6 timer, ved start av AF, 2 timer, 6 timer, 12 timer og hver 6. time deretter til dag 7 eller død) inkludert gjennomsnittlig arterielt trykk, sentralt venetrykk, systolisk blodtrykk, hjertefrekvens, pH, serumbikarbonat og serumlaktat.

Overvåking for effektivitet og sikkerhet:

Effekt: Pasienter vil bli stratifisert basert på respons på terapi i en av tre grupper: konvertering til NSR, ikke-konverterende AF som er hemodynamisk stabil eller ikke-konverterende AF som er hemodynamisk ustabil. Det primære effektutfallet er gjennomsnittlig hjertefrekvens hver 6. time etter initiering av amiodaroninfusjonen til dag 7 eller død. Sekundære effektendepunkter vil inkludere prosentandelen av tid brukt hemodynamisk ustabil i de første 7 dagene etter oppstart av amiodaron, ICU LOS, sykehus-LOS og 28-dagers dødelighet sammen med sammenligninger av de individuelle delene av de hemodynamiske endepunktene [gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), hjertefrekvens (HR), systolisk blodtrykk (SBP)], kumulative vasopressordoser av noradrenalin og vasopressin, sentralvenetrykk (HLR), konvertering til NSR, vedlikehold av NSR, andel av tiden brukt i NSR etter start av infusjonen til dag 7 eller død, pH, standard bikarbonat, serumlaktat og sentral venøs oksygenmetning.

Sikkerhet: Sikkerhetsresultater inkluderer forverring av hypotensjon (hovedsakelig relatert til infusjonshastigheten og polysorbat 80 fortynningsvæsken), bradykardi, akutte økninger i leverfunksjonstester ≥ 3 ganger øvre normalgrense, flebitt, QTc-forlengelse, hudreaksjoner, nevropati, og lungetoksisitet. Vi vil også samle inn for tidlig studieavbrudd på grunn av enhver uønsket hendelse. Fordi den eksperimentelle gruppen i denne studien er en delvis belastning av amiodaron, snarere enn en full belastning, er det sannsynlig at den eksperimentelle gruppen vil oppleve færre amiodaronrelaterte bivirkninger enn de som mottar dagens praksis. Ved forverring av hemodynamisk stabilitet under amiodaroninfusjon (dvs. SBP

1. infusjonshastigheten for amiodaron bør reduseres med 50 %, med forsøk på å øke tilbake til standard infusjonshastighet etter at pasienten er hemodynamisk stabil, eller
2. bytte fra IV amiodaron til PO amiodaronbehandling med en dose på 400 mg PO tre ganger daglig (TID), eller
3. emergent elektrokardioversjon etter det medisinske teamets skjønn (som er standarden for omsorg)

Dataanalyseplan: Data vil bli samlet inn og lagret ved hjelp av Microsoft Excel eller Access. Etter dataorganisering og rensing vil data importeres til JMP 12.0 eller SPSS. Data vil bli analysert ved hjelp av både beskrivende og komparativ statistikk. Det primære resultatet vil bli analysert ved bruk av gjentatte målinger ANOVA. Nominelle og ordinale variabler vil bli sammenlignet med Chi-square test eller Fishers Exact test, etter behov. Kontinuerlige variabler vil bli testet for normalitet ved å bruke Shapiro-Wilk W godhetstesten. Kontinuerlige variabler med normalfordelinger vil sammenlignes ved hjelp av elevens t-test, mens ikke-parametriske variabler vil sammenlignes ved hjelp av Wilcoxon rangsumtest. Statistisk signifikans vil bli definert som et alfanivå mindre enn 0,05.

All baseline demografi, inkludert pasientkomorbiditeter, mengde væskegjenoppliving, tidligere vasoaktive terapier og bruk av andre intervensjoner som likestrøms-kardioversjon, vil bli lagt inn i en multivariat regresjonsmodell hvis p-verdien er mindre enn 0,20 ved univariat sammenligning mellom behandlingsgrupper . Den multivariate regresjonsmodellen vil bli brukt for å vurdere om grunnlinjefaktorer eller tidligere behandling utenom intervensjonen påvirket studieresultatene.

Basert på ekstrapolering fra tilgjengelig litteratur som vurderer HR-kontroll etter 24 timer, anslår vi at full ladningsdosegruppen vil ha en gjennomsnittlig HR på 110 bpm i løpet av 7 dager, mens den partielle belastningsdosegruppen vil ha en gjennomsnittlig HR på 130 bpm i løpet av 7 dager. 7 dagers gjennomsnittlig HR som er 20 bpm lavere enn den partielle belastningsdosegruppen. Derfor anslår vi at 250 pasienter vil være nødvendig i hver gruppe for å ha 85 % kraft til å oppdage en forskjell, forutsatt 15 % frafall.