Uso de amiodarona en la fibrilación auricular asociada a sepsis grave o shock séptico

Métodos paso a paso:

Población: El estudio se llevará a cabo en el University Hospital, el hospital del condado de 716 camas para el condado de Bexar y atiende a una población variada, incluidos pacientes de áreas médicamente desatendidas. La población de pacientes provendrá de la unidad de cuidados intensivos médicos y la unidad de cuidados intensivos cardíacos, una unidad de 20 y 26 camas, respectivamente, en el Hospital Universitario que es el sitio de práctica clínica y enseñanza para un investigador del estudio.

Cribado: Los pacientes consecutivos ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos médicos o cardíacos del University Hospital con fibrilación auricular de nueva aparición en el contexto de sepsis grave o shock séptico serán examinados para su inclusión en el estudio. Los participantes tendrán 18 años o más. Los pacientes que desarrollen fibrilación auricular de inicio reciente en el contexto de sepsis grave o shock séptico serán considerados para la inclusión en el estudio. Los criterios de exclusión se aplican a los menores de 18 años de edad, aquellos con antecedentes de aleteo auricular, QTc basal (una medición realizada en un electrocardiograma que mide el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T) > 500 mseg, atrial fibrilación durante el ingreso índice o en su historial médico anterior, bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado, aquellos que se recuperan de una cirugía cardíaca realizada durante el mismo ingreso hospitalario, aquellos que han recibido amiodarona u otros medicamentos antiarrítmicos de clase I o III de Vaughan Williams en los últimos 6 meses, hipotiroidismo no tratado o mal controlado, hipertiroidismo, insuficiencia hepática aguda o crónica, otros requisitos de terapia con medicamentos antiarrítmicos, cirugía cardíaca reciente en los 30 días anteriores y aquellas que están embarazadas.

Intervención: Los pacientes de 18 años o más que desarrollen fibrilación auricular de inicio reciente en el contexto de sepsis grave o shock séptico y en quienes el equipo médico considere apropiado iniciar la terapia con amiodarona serán considerados para la inclusión en el estudio. Todos los pacientes recibirán una dosis en bolo IV de 150 mg de amiodarona, seguida inmediatamente de una infusión continua de 1 mg/min durante las primeras seis horas, con una reducción recomendada a 0,5 mg/min posteriormente. La conversión de amiodarona IV a PO ocurrirá según la estabilidad hemodinámica del paciente y la discreción del médico/farmacéutico. Los pacientes serán aleatorizados para recibir amiodarona en una dosis de carga completa (≥ 5 g IV o ≥ 10 g PO +/- 20 %) o una dosis de carga parcial (

Componentes de gestión: Las instalaciones que se utilizarán a lo largo del proyecto incluyen el Hospital Universitario y el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio. El uso del equipo para la atención directa del paciente se hará de acuerdo con los estándares de atención, sin que se requiera ningún equipo adicional para el estudio de investigación clínica.

Recopilación de datos: La recopilación de datos incluirá la edad, la raza, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), los datos para calcular las puntuaciones de la Evaluación de salud crónica y fisiología aguda (APACHE II) y la Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA), la fuente sospechosa de infección, la patógenos, condiciones preexistentes que pueden predisponer al paciente a la FA y la gravedad/clasificación de dicha enfermedad (enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus); signos vitales al inicio de la FA (presión arterial media, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca), lactato, pH (escala de acidez) y bicarbonato sérico al inicio de la FA; volumen de reposición de líquidos durante las 24 horas previas a la FA, uso de vasopresores (incluido el fármaco, la dosis, la duración) en las 24 horas anteriores; otros medicamentos utilizados para estabilizar el estado hemodinámico en la FA (p. bloqueadores β, bloqueadores de los canales de calcio, digoxina), otros métodos intentados de cardioversión antes del uso de amiodarona (p. cardioversión de corriente continua, otro tratamiento con fármacos antiarrítmicos); dosis de carga de amiodarona, dosis acumulativa de amiodarona del estudio; la duración del tiempo pasado en FA antes de la conversión a ritmo sinusal normal (NSR), la incidencia de recurrencia de FA; y variables hemodinámicas que se evaluarán en varios momentos después del inicio de la amiodarona (-6 horas, al inicio de la FA, 2 horas, 6 horas, 12 horas y cada 6 horas a partir de entonces hasta el día 7 o la muerte), incluida la presión arterial media, presión venosa central, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, pH, bicarbonato sérico y lactato sérico.

Monitoreo de eficacia y seguridad:

Eficacia: los pacientes se estratificarán en función de la respuesta al tratamiento en uno de tres grupos: conversión a NSR, FA sin conversión que es hemodinámicamente estable o FA sin conversión que es hemodinámicamente inestable. El resultado primario de eficacia es la frecuencia cardíaca media cada 6 horas después del inicio de la infusión de amiodarona hasta el día 7 o la muerte. Los criterios de valoración secundarios de la eficacia incluirán el porcentaje de tiempo inestable hemodinámicamente durante los primeros 7 días posteriores al inicio de la amiodarona, la estancia en la UCI, la estancia en el hospital y la mortalidad a los 28 días junto con comparaciones de las partes individuales de los criterios de valoración hemodinámicos [presión arterial media (MAP), frecuencia cardíaca (FC), presión arterial sistólica (PAS)], dosis vasopresoras acumuladas de norepinefrina y vasopresina, presión venosa central (RCP), conversión a NSR, mantenimiento de NSR, proporción de tiempo pasado en NSR después del inicio de la infusión para día 7 o muerte, pH, bicarbonato estándar, lactato sérico y saturación venosa central de oxígeno.

Seguridad: Los resultados de seguridad incluyen empeoramiento de la hipotensión (en gran parte relacionado con la velocidad de infusión y el diluyente de polisorbato 80), bradicardia, elevaciones agudas de las pruebas de función hepática ≥ 3 veces el límite superior de lo normal, flebitis, prolongación del intervalo QTc, reacciones cutáneas, neuropatía, y toxicidad pulmonar. También recogeremos la interrupción prematura del estudio debido a cualquier evento adverso. Debido a que el grupo experimental de este estudio es una carga parcial de amiodarona, en lugar de una carga completa, es probable que el grupo experimental experimente menos efectos adversos relacionados con la amiodarona que los que reciben la práctica actual. En el contexto de un empeoramiento de la estabilidad hemodinámica durante la infusión de amiodarona (es decir, PAS

1. la tasa de infusión de amiodarona debe reducirse en un 50%, con esfuerzos para volver a aumentar a la tasa de infusión estándar después de que el paciente esté hemodinámicamente estable, o
2. cambiar de amiodarona IV a terapia de amiodarona PO a una dosis de 400 mg PO tres veces al día (TID), o
3. electrocardioversión emergente a discreción del equipo médico (como es el estándar de atención)

Plan de análisis de datos: los datos se recopilarán y almacenarán utilizando Microsoft Excel o Access. Después de la organización y limpieza de datos, los datos se importarán a JMP 12.0 o SPSS. Los datos se analizarán utilizando estadísticas descriptivas y comparativas. El resultado primario se analizará mediante ANOVA de medidas repetidas. Las variables nominales y ordinales se compararán mediante la prueba de Chi-cuadrado o la prueba Exacta de Fisher, según corresponda. Se probará la normalidad de las variables continuas utilizando la prueba de bondad de ajuste Shapiro-Wilk W. Las variables continuas con distribuciones normales se compararán mediante la prueba t de Student, mientras que las variables no paramétricas se compararán mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. La significación estadística se definirá como un nivel alfa inferior a 0,05.

Todos los datos demográficos iniciales, incluidas las comorbilidades del paciente, la cantidad de reanimación con líquidos, las terapias vasoactivas previas y el uso de otras intervenciones, como la cardioversión de corriente continua, se ingresarán en un modelo de regresión multivariable si el valor de p es inferior a 0,20 en la comparación univariable entre los grupos de tratamiento. . El modelo de regresión multivariable se usará para evaluar si los factores iniciales o el tratamiento previo diferente a la intervención afectaron los resultados del estudio.

Con base en la extrapolación de la literatura disponible que evalúa el control de la FC a las 24 horas, estimamos que el grupo de dosis de carga completa tendrá una FC media de 110 lpm en el transcurso de 7 días, mientras que el grupo de dosis de carga parcial tendrá una FC media de 130 lpm en el transcurso de 7 días. FC media de 7 días que es 20 lpm más baja que el grupo de dosis de carga parcial. Por lo tanto, estimamos que serán necesarios 250 pacientes en cada grupo para tener un poder del 85% para detectar una diferencia, asumiendo una tasa de abandono del 15%.