Gebruik van amiodaron bij boezemfibrilleren geassocieerd met ernstige sepsis of septische shock

Stapsgewijze methoden:

Bevolking: De studie zal worden uitgevoerd in het Universitair Ziekenhuis, het districtsziekenhuis met 716 bedden voor Bexar County en bedient een gevarieerde bevolking, waaronder patiënten uit medisch achtergestelde gebieden. De patiëntenpopulatie zal afkomstig zijn van de medische intensive care-afdeling en de cardiale intensive care-afdeling, respectievelijk een afdeling met 20 en 26 bedden, in het Universitair Ziekenhuis, dat de klinische praktijk en onderwijslocatie is voor één onderzoeksonderzoeker.

Screening: Opeenvolgende patiënten die zijn opgenomen op de medische of cardiale intensive care-afdeling van het Universitair Ziekenhuis met een nieuw optreden van atriumfibrilleren in de setting van ernstige sepsis of septische shock, zullen worden gescreend voor opname in de studie. Deelnemers zullen 18 jaar of ouder zijn. Patiënten die voor het eerst atriumfibrilleren ontwikkelen in de context van ernstige sepsis of septische shock, komen in aanmerking voor opname in de studie. Uitsluitingscriteria zijn van toepassing op personen jonger dan 18 jaar, personen met een voorgeschiedenis van atriale flutter, baseline QTc (een meting op een elektrocardiogram die het begin van de Q-golf tot het einde van de T-golf meet) > 500 msec, atriale fibrillatie tijdens de indexopname of in hun medische voorgeschiedenis, tweede- of derdegraads atrioventriculair (AV) blok, degenen die herstellen van een hartoperatie tijdens dezelfde ziekenhuisopname, degenen die amiodaron of andere Vaughan Williams klasse I of III anti-aritmica hebben gekregen in de afgelopen 6 maanden, onbehandelde/slecht gecontroleerde hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, acuut of chronisch leverfalen, andere vereisten voor anti-aritmische medicamenteuze therapie, recente hartoperaties in de voorgaande 30 dagen en degenen die zwanger zijn.

Interventie: Patiënten van 18 jaar of ouder die voor het eerst atriumfibrilleren ontwikkelen in de context van ernstige sepsis of septische shock en bij wie het medisch team het gepast acht om amiodarontherapie te starten, komen in aanmerking voor opname in de studie. Alle patiënten krijgen een intraveneuze bolusdosis van 150 mg amiodaron, onmiddellijk gevolgd door een continu infuus van 1 mg/min gedurende de eerste zes uur, gevolgd door een aanbevolen verlaging tot 0,5 mg/min. Conversie van IV naar PO amiodaron zal plaatsvinden op basis van de hemodynamische stabiliteit van de patiënt en het oordeel van de arts/apotheker. Patiënten zullen worden gerandomiseerd om amiodaron te krijgen met een volledige oplaaddosis (≥ 5g IV of ≥10g PO +/- 20%) of een gedeeltelijke oplaaddosis (

Beheercomponenten: Faciliteiten die tijdens het project worden gebruikt, zijn onder meer het Universitair Ziekenhuis en het Health Science Center van de Universiteit van Texas in San Antonio. Het gebruik van apparatuur voor directe patiëntenzorg zal in overeenstemming zijn met de zorgstandaarden, zonder dat er extra apparatuur nodig is voor de klinische onderzoeksstudie.

Gegevensverzameling: De gegevensverzameling omvat leeftijd, ras, geslacht, body mass index (BMI), gegevens voor het berekenen van een Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) en Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-scores, vermoedelijke infectiebron, geïdentificeerd ziekteverwekkers, reeds bestaande aandoeningen die de patiënt vatbaar kunnen maken voor AF en de ernst/classificatie van een dergelijke ziekte (coronaire hartziekte, hartfalen, chronische nierziekte, chronische obstructieve longziekte, diabetes mellitus); vitale functies bij het begin van AF (gemiddelde arteriële druk, systolische bloeddruk, hartslag), lactaat, pH (zuurgraad) en serumbicarbonaat op het moment dat AF begint; vloeistofreanimatievolume gedurende de 24 uur voorafgaand aan AF, vasopressorgebruik (inclusief medicijn, dosis, duur) in de voorgaande 24 uur; andere medicijnen die worden gebruikt om de hemodynamische status bij AF te stabiliseren (bijv. β-blokkers, calciumantagonisten, digoxine), andere geprobeerde cardioversiemethoden voorafgaand aan het gebruik van amiodaron (bijv. gelijkstroomcardioversie, andere antiaritmica); oplaaddosis amiodaron, cumulatieve studiedosis amiodaron; de tijdsduur doorgebracht in AF vóór conversie naar normaal sinusritme (NSR), de incidentie van AF-recidief; en hemodynamische variabelen die op verschillende tijdstippen na de start van amiodaron moeten worden beoordeeld (-6 uur, bij aanvang van AF, 2 uur, 6 uur, 12 uur en daarna elke 6 uur tot dag 7 of overlijden) inclusief gemiddelde arteriële druk, centrale veneuze druk, systolische bloeddruk, hartslag, pH, serumbicarbonaat en serumlactaat.

Monitoring voor werkzaamheid en veiligheid:

Werkzaamheid: Patiënten worden gestratificeerd op basis van respons op therapie in een van de volgende drie groepen: conversie naar NSR, niet-converterende AF die hemodynamisch stabiel is of niet-converterende AF die hemodynamisch instabiel is. De primaire uitkomst voor werkzaamheid is de gemiddelde hartslag elke 6 uur na aanvang van de amiodaroninfusie tot dag 7 of overlijden. Secundaire eindpunten voor de werkzaamheid omvatten het percentage van de tijd dat hemodynamisch instabiel is geweest in de eerste 7 dagen na de start van amiodaron, ICU LOS, ziekenhuis LOS en 28-daagse mortaliteit samen met vergelijkingen van de afzonderlijke delen van de hemodynamische eindpunten [gemiddelde arteriële druk (MAP), hartslag (HR), systolische bloeddruk (SBP)], cumulatieve vasopressordoses van norepinefrine en vasopressine, centrale veneuze druk (CPR), conversie naar NSR, behoud van NSR, deel van de tijd doorgebracht in NSR na de start van de infusie tot dag 7 of overlijden, pH, standaard bicarbonaat, serumlactaat en centrale veneuze zuurstofverzadiging.

Veiligheid: Veiligheidsuitkomsten omvatten verergering van hypotensie (grotendeels gerelateerd aan de infusiesnelheid en het polysorbaat 80-verdunningsmiddel), bradycardie, acute verhogingen van leverfunctietesten ≥ 3 keer de bovengrens van normaal, flebitis, QTc-verlenging, huidreacties, neuropathie, en pulmonale toxiciteit. We zullen ook voortijdige stopzetting van de studie als gevolg van een bijwerking incasseren. Omdat de experimentele groep van deze studie een gedeeltelijke lading amiodaron is, in plaats van een volledige lading, is het waarschijnlijk dat de experimentele groep minder amiodarongerelateerde bijwerkingen zal ervaren dan degenen die de huidige praktijk krijgen. In de setting van verslechterende hemodynamische stabiliteit tijdens amiodaroninfusie (d.w.z. SBP

1. de infusiesnelheid van amiodaron moet met 50% worden verlaagd, met inspanningen om terug te gaan naar de standaard infusiesnelheid nadat de patiënt hemodynamisch stabiel is, of
2. overschakelen van intraveneuze amiodaron- naar orale amiodarontherapie met een dosis van 400 mg oraal driemaal daags (t.i.d.), of
3. opkomende elektrocardioversie naar goeddunken van het medische team (zoals de standaardzorg is)

Gegevensanalyseplan: gegevens worden verzameld en opgeslagen met behulp van Microsoft Excel of Access. Na het ordenen en opschonen van de gegevens worden de gegevens geïmporteerd in JMP 12.0 of SPSS. Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van zowel beschrijvende als vergelijkende statistieken. De primaire uitkomst zal worden geanalyseerd met behulp van ANOVA met herhaalde metingen. Nominale en ordinale variabelen worden vergeleken met behulp van de Chi-kwadraattoets of de Fisher's Exact-toets, naargelang het geval. Continue variabelen worden getest op normaliteit met behulp van de Shapiro-Wilk W goodness of fit-test. Continue variabelen met normale verdelingen zullen worden vergeleken met behulp van de student's t-test, terwijl niet-parametrische variabelen zullen worden vergeleken met behulp van de Wilcoxon rank sum-test. Statistische significantie wordt gedefinieerd als een alfaniveau van minder dan 0,05.

Alle basislijn demografische gegevens, inclusief comorbiditeit van de patiënt, hoeveelheid vloeistofreanimatie, eerdere vasoactieve therapieën en gebruik van andere interventies zoals gelijkstroomcardioversie, zullen worden ingevoerd in een multivariaat regressiemodel als de p-waarde lager is dan 0,20 bij univariate vergelijking tussen behandelingsgroepen . Het multivariate regressiemodel zal worden gebruikt om te beoordelen of basislijnfactoren of eerdere behandelingen anders dan de interventie de studieresultaten beïnvloedden.

Op basis van extrapolatie uit beschikbare literatuur waarin de HR-controle na 24 uur wordt beoordeeld, schatten we dat de groep met volledige oplaaddosis een gemiddelde HR van 110 bpm zal hebben in de loop van 7 dagen, terwijl de groep met gedeeltelijke oplaaddosis een gemiddelde HR van 130 bpm zal hebben. gedurende 7 dagen. 7 dagen gemiddelde HF die 20 bpm lager is dan de partiële oplaaddosisgroep. Daarom schatten we dat er in elke groep 250 patiënten nodig zullen zijn om een ​​power van 85% te hebben om een ​​verschil te detecteren, uitgaande van een uitvalpercentage van 15%.