Zastosowanie amiodaronu w migotaniu przedsionków związanym z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym

Metody krok po kroku:

Populacja: Badanie zostanie przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim, szpitalu okręgowym na 716 łóżek w hrabstwie Bexar i obejmuje zróżnicowaną populację, w tym pacjentów z obszarów zaniedbanych medycznie. Populacja pacjentów będzie pochodzić z oddziału intensywnej terapii medycznej i oddziału intensywnej terapii kardiologicznej, odpowiednio 20- i 26-łóżkowego oddziału Szpitala Uniwersyteckiego, który jest miejscem praktyki klinicznej i nauczania jednego badacza.

Badania przesiewowe: Kolejni pacjenci przyjmowani na oddział intensywnej opieki medycznej lub kardiologicznej Szpitala Uniwersyteckiego z nowym początkiem migotania przedsionków w przebiegu ciężkiej posocznicy lub wstrząsu septycznego zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem włączenia do badania. Uczestnicy będą mieć ukończone 18 lat. Pacjenci, u których wystąpi migotanie przedsionków o nowym początku w przebiegu ciężkiej posocznicy lub wstrząsu septycznego, zostaną włączeni do badania. Kryteria wykluczenia dotyczą osób w wieku poniżej 18 lat, osób z trzepotaniem przedsionków w wywiadzie, wyjściowy QTc (pomiar wykonany na elektrokardiogramie, który mierzy początek załamka Q do końca załamka T) > 500 ms, przedsionkowy migotanie przedsionków lub migotanie przedsionkowo-komorowe (AV) drugiego lub trzeciego stopnia podczas przyjęcia do szpitala lub w wywiadzie, osoby po rekonwalescencji po operacji kardiochirurgicznej wykonanej podczas tego samego przyjęcia do szpitala, osoby, które otrzymały amiodaron lub inne leki przeciwarytmiczne klasy I lub III według Vaughana Williamsa w ostatnich 6 miesięcy, nieleczona/słabo kontrolowana niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, ostra lub przewlekła niewydolność wątroby, inne wymagania terapii lekami antyarytmicznymi, niedawna operacja kardiochirurgiczna w ciągu ostatnich 30 dni oraz kobiety w ciąży.

Interwencja: Pacjenci w wieku 18 lat lub starsi, u których wystąpiło nowe migotanie przedsionków w przebiegu ciężkiej posocznicy lub wstrząsu septycznego, u których zespół medyczny uzna za właściwe rozpoczęcie leczenia amiodaronem, zostaną włączeni do badania. Wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie 150 mg amiodaronu w bolusie, a następnie natychmiast ciągły wlew 1 mg/min przez pierwsze sześć godzin, z zalecanym następnie zmniejszeniem do 0,5 mg/min. Zmiana z podawania amiodaronu podawanego dożylnie na podawany doustnie nastąpi w zależności od stabilności hemodynamicznej pacjenta i uznania lekarza/farmaceuty. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej amiodaron w pełnej dawce nasycającej (≥ 5 g dożylnie lub ≥10 g doustnie +/- 20%) lub w częściowej dawce nasycającej (

Elementy zarządzania: Obiekty, które będą wykorzystywane w ramach projektu, obejmują Szpital Uniwersytecki i Centrum Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Teksasu w San Antonio. Wykorzystanie sprzętu do bezpośredniej opieki nad pacjentem będzie zgodne ze standardami opieki, bez konieczności stosowania dodatkowego sprzętu do badania klinicznego.

Zbieranie danych: Gromadzenie danych będzie obejmować wiek, rasę, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI), dane do obliczania oceny stanu ostrej fizjologii i stanu zdrowia przewlekłego (APACHE II) oraz wyników oceny sekwencyjnej niewydolności narządów (SOFA), podejrzewane źródło zakażenia, zidentyfikowane patogeny, istniejące wcześniej stany, które mogą predysponować pacjenta do AF oraz ciężkość/klasyfikacja takiej choroby (choroba wieńcowa, niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca); parametry życiowe na początku AF (średnie ciśnienie tętnicze, skurczowe ciśnienie krwi, częstość akcji serca), mleczany, pH (skala kwasowości) i wodorowęglany w surowicy w momencie wystąpienia AF; objętość resuscytacji płynowej w ciągu 24 godzin poprzedzających AF, stosowanie leków wazopresyjnych (w tym lek, dawka, czas trwania) w ciągu ostatnich 24 godzin; inne leki stosowane w celu stabilizacji stanu hemodynamicznego w AF (np. β-adrenolityki, blokery kanału wapniowego, digoksyna), inne próby kardiowersji przed zastosowaniem amiodaronu (np. kardiowersja prądem stałym, inne leki antyarytmiczne); dawka nasycająca amiodaronu, skumulowana dawka amiodaronu w badaniu; czas trwania AF przed powrotem do normalnego rytmu zatokowego (NSR), częstość nawrotów AF; oraz zmienne hemodynamiczne do oceny w różnych punktach czasowych po rozpoczęciu podawania amiodaronu (-6 godzin, na początku AF, 2 godziny, 6 godzin, 12 godzin, a następnie co 6 godzin aż do 7. dnia lub zgonu), w tym średnie ciśnienie tętnicze, ośrodkowe ciśnienie żylne, skurczowe ciśnienie krwi, częstość akcji serca, pH, wodorowęglany i mleczany w surowicy.

Monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa:

Skuteczność: Pacjenci zostaną podzieleni na straty na podstawie odpowiedzi na leczenie na jedną z trzech grup: konwersja do NSR, AF bez konwersji, które jest stabilne hemodynamicznie lub AF bez konwersji, które jest hemodynamicznie niestabilne. Pierwszorzędowym wynikiem skuteczności jest średnia częstość akcji serca co 6 godzin od rozpoczęcia wlewu amiodaronu do dnia 7 lub śmierci. Drugorzędowe punkty końcowe skuteczności będą obejmować odsetek czasu spędzonego w niestabilności hemodynamicznej w ciągu pierwszych 7 dni po rozpoczęciu podawania amiodaronu, LOS na OIOM-ie, LOS w szpitalu i 28-dniową śmiertelność wraz z porównaniami poszczególnych części hemodynamicznych punktów końcowych [średnie ciśnienie tętnicze (MAP), częstość akcji serca (HR), skurczowe ciśnienie krwi (SBP)], skumulowane dawki wazopresyjne noradrenaliny i wazopresyny, ośrodkowe ciśnienie żylne (CPR), konwersja do NSR, utrzymanie NSR, proporcja czasu spędzonego w NSR po rozpoczęciu wlewu do dzień 7 lub zgon, pH, standardowe stężenie wodorowęglanów, mleczanów w surowicy i nasycenie tlenem żył centralnych.

Bezpieczeństwo: wyniki dotyczące bezpieczeństwa obejmują pogorszenie niedociśnienia (w dużej mierze związane z szybkością infuzji i rozcieńczalnikiem polisorbat 80), bradykardię, nagłe zwiększenie wyników testów czynnościowych wątroby ≥ 3-krotnie powyżej górnej granicy normy, zapalenie żył, wydłużenie odstępu QTc, reakcje skórne, neuropatię, i toksyczności płucnej. Będziemy również zbierać informacje o przedwczesnym przerwaniu badania z powodu jakiegokolwiek zdarzenia niepożądanego. Ponieważ grupa eksperymentalna tego badania to raczej częściowy ładunek amiodaronu niż pełny ładunek, jest prawdopodobne, że grupa eksperymentalna doświadczy mniej działań niepożądanych związanych z amiodaronem niż osoby otrzymujące obecną praktykę. W przypadku pogarszania się stabilności hemodynamicznej podczas infuzji amiodaronu (tj. SBP

1. szybkość infuzji amiodaronu należy zmniejszyć o 50%, starając się powrócić do standardowej szybkości infuzji po ustabilizowaniu hemodynamicznym pacjenta lub
2. zmienić terapię z dożylnego amiodaronu na PO amiodaron w dawce 400 mg PO trzy razy dziennie (TID), lub
3. wschodząca elektro-kardiowersja według uznania zespołu medycznego (zgodnie ze standardem opieki)

Plan analizy danych: Dane będą gromadzone i przechowywane przy użyciu programu Microsoft Excel lub Access. Po uporządkowaniu i wyczyszczeniu danych zostaną one zaimportowane do JMP 12.0 lub SPSS. Dane będą analizowane z wykorzystaniem zarówno statystyk opisowych, jak i porównawczych. Główny wynik zostanie przeanalizowany przy użyciu ANOVA z powtarzanymi pomiarami. Zmienne nominalne i porządkowe zostaną porównane, odpowiednio, za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Zmienne ciągłe będą testowane pod kątem normalności za pomocą testu dobroci dopasowania W Shapiro-Wilka. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta, natomiast zmienne nieparametryczne zostaną porównane za pomocą testu sumy rang Wilcoxona. Istotność statystyczna zostanie zdefiniowana jako poziom alfa mniejszy niż 0,05.

Wszystkie podstawowe dane demograficzne, w tym choroby współistniejące pacjenta, ilość resuscytacji płynowej, wcześniejsze terapie wazoaktywne i stosowanie innych interwencji, takich jak kardiowersja prądem stałym, zostaną wprowadzone do wieloczynnikowego modelu regresji, jeśli wartość p jest mniejsza niż 0,20 w porównaniu jednoczynnikowym między grupami terapeutycznymi . Model regresji wielowymiarowej zostanie wykorzystany do oceny, czy czynniki wyjściowe lub poprzednie leczenie inne niż interwencja wpłynęły na wyniki badania.

Na podstawie ekstrapolacji z dostępnej literatury oceniającej kontrolę HR po 24 godzinach szacujemy, że w grupie pełnej dawki nasycającej średnie HR będzie wynosiło 110 uderzeń na minutę w ciągu 7 dni, podczas gdy w grupie otrzymującej częściową dawkę nasycającą średnie HR wyniesie 130 uderzeń na minutę w ciągu 7 dni. Średnia HR z 7 dni, która jest o 20 uderzeń na minutę niższa niż w grupie z częściową dawką nasycającą. Dlatego szacujemy, że 250 pacjentów będzie potrzebnych w każdej grupie, aby mieć 85% moc do wykrycia różnicy, zakładając 15% wskaźnik rezygnacji.