Uso de Amiodarona na Fibrilação Atrial Associada à Sepse Grave ou Choque Séptico

Métodos passo a passo:

População: O estudo será conduzido no University Hospital, o hospital municipal de 716 leitos do Condado de Bexar e atende a uma população variada, incluindo pacientes de áreas medicamente carentes. A população de pacientes virá da unidade de terapia intensiva médica e da unidade de terapia intensiva cardíaca, uma unidade de 20 e 26 leitos, respectivamente, no Hospital Universitário que é a prática clínica e o local de ensino de um investigador do estudo.

Triagem: Pacientes consecutivos admitidos na unidade de terapia intensiva médica ou cardíaca do Hospital Universitário com fibrilação atrial de início recente no cenário de sepse grave ou choque séptico serão rastreados para inclusão no estudo. Os participantes terão 18 anos ou mais. Os pacientes que desenvolverem fibrilação atrial de início recente no cenário de sepse grave ou choque séptico serão considerados para inclusão no estudo. Os critérios de exclusão se aplicam a menores de 18 anos, com história de flutter atrial, QTc basal (uma medida feita em um eletrocardiograma que mede o início da onda Q até o final da onda T) > 500 mseg, atrial fibrilação durante a internação índice ou em sua história médica pregressa, bloqueio atrioventricular (AV) de segundo ou terceiro grau, aqueles que se recuperam de cirurgia cardíaca realizada durante a mesma internação, aqueles que receberam amiodarona ou outros antiarrítmicos Vaughan Williams classe I ou III em nos últimos 6 meses, hipotireoidismo não tratado/mal controlado, hipertireoidismo, insuficiência hepática aguda ou crônica, outros requisitos de terapia com drogas antiarrítmicas, cirurgia cardíaca recente nos últimos 30 dias e gestantes.

Intervenção: Pacientes com 18 anos ou mais que desenvolverem fibrilação atrial de início recente no cenário de sepse grave ou choque séptico e nos quais a equipe médica considerar apropriado iniciar a terapia com amiodarona serão considerados para inclusão no estudo. Todos os pacientes receberão uma dose de 150 mg IV em bolus de amiodarona, seguida imediatamente por uma infusão contínua de 1 mg/min durante as primeiras seis horas, com uma redução recomendada para 0,5 mg/min subsequentemente. A conversão de amiodarona IV para PO ocorrerá com base na estabilidade hemodinâmica do paciente e na discrição do médico/farmacêutico. Os pacientes serão randomizados para receber amiodarona em uma dose de ataque total (≥ 5g IV ou ≥10g PO +/- 20%) ou uma dose de ataque parcial (

Componentes de gerenciamento: As instalações a serem usadas ao longo do projeto incluem o Hospital Universitário e o Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas em San Antonio. O uso de equipamentos para atendimento direto ao paciente estará de acordo com os padrões de atendimento, sem a necessidade de nenhum equipamento adicional para o estudo de pesquisa clínica.

Coleta de dados: A coleta de dados incluirá idade, raça, sexo, índice de massa corporal (IMC), dados para calcular uma Fisiologia Aguda e Avaliação de Saúde Crônica (APACHE II) e Avaliação Sequencial de Falha de Órgãos (SOFA), fonte suspeita de infecção, identificação patógenos, condições pré-existentes que podem predispor o paciente à FA e a gravidade/classificação dessa doença (doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes mellitus); sinais vitais no início da FA (pressão arterial média, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca), lactato, pH (escala de acidez) e bicarbonato sérico no momento do início da FA; volume de ressuscitação volêmica nas 24 horas anteriores à FA, uso de vasopressor (incluindo droga, dose, duração) nas 24 horas anteriores; outros medicamentos usados ​​para estabilizar o estado hemodinâmico na FA (p. β-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina), outras tentativas de métodos de cardioversão antes do uso de amiodarona (p. cardioversão de corrente contínua, outra terapia com drogas antiarrítmicas); dose de ataque de amiodarona, dose cumulativa de estudo de amiodarona; a duração do tempo gasto em FA antes da conversão para ritmo sinusal normal (NSR), a incidência de recorrência de FA; e variáveis ​​hemodinâmicas a serem avaliadas em vários momentos após o início da amiodarona (-6 horas, no início da FA, 2 horas, 6 horas, 12 horas e a cada 6 horas até o dia 7 ou morte), incluindo pressão arterial média, pressão venosa central, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, pH, bicarbonato sérico e lactato sérico.

Monitoramento de eficácia e segurança:

Eficácia: Os pacientes serão estratificados com base na resposta à terapia em um dos três grupos: conversão para NSR, FA não conversível que é hemodinamicamente estável ou FA não conversível que é hemodinamicamente instável. O desfecho primário de eficácia é a frequência cardíaca média a cada 6 horas após o início da infusão de amiodarona até o dia 7 ou morte. Os endpoints secundários de eficácia incluirão a porcentagem de tempo gasto hemodinamicamente instável nos primeiros 7 dias após o início da amiodarona, internação na UTI, internação hospitalar e mortalidade em 28 dias, juntamente com comparações das porções individuais dos endpoints hemodinâmicos [pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS)], doses cumulativas vasopressoras de norepinefrina e vasopressina, pressão venosa central (RCP), conversão para NSR, manutenção de NSR, proporção de tempo gasto em NSR após o início da infusão para dia 7 ou óbito, pH, bicarbonato padrão, lactato sérico e saturação venosa central de oxigênio.

Segurança: Os resultados de segurança incluem piora da hipotensão (amplamente relacionada à taxa de infusão e ao diluente de polissorbato 80), bradicardia, elevações agudas dos testes de função hepática ≥ 3 vezes o limite superior do normal, flebite, prolongamento do intervalo QTc, reações cutâneas, neuropatia, e toxicidade pulmonar. Também coletaremos a descontinuação prematura do estudo devido a qualquer evento adverso. Como o grupo experimental deste estudo é uma carga parcial de amiodarona, em vez de uma carga completa, é provável que o grupo experimental experimente menos efeitos adversos relacionados à amiodarona do que aqueles que recebem a prática atual. No cenário de piora da estabilidade hemodinâmica durante a infusão de amiodarona (i.e. SBP

1. a taxa de infusão de amiodarona deve ser diminuída em 50%, com esforços para aumentar de volta à taxa de infusão padrão depois que o paciente estiver hemodinamicamente estável, ou
2. mudar de amiodarona IV para terapia de amiodarona PO em uma dose de 400 mg PO três vezes ao dia (TID), ou
3. eletrocardioversão emergencial a critério da equipe médica (como é o padrão de atendimento)

Plano de Análise de Dados: Os dados serão coletados e armazenados usando o Microsoft Excel ou Access. Após a organização e limpeza dos dados, os dados serão importados para JMP 12.0 ou SPSS. Os dados serão analisados ​​por meio de estatística descritiva e comparativa. O desfecho primário será analisado por ANOVA de medidas repetidas. Variáveis ​​nominais e ordinais serão comparadas por meio do teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. Variáveis ​​contínuas serão testadas quanto à normalidade usando o teste Shapiro-Wilk W de qualidade de ajuste. Variáveis ​​contínuas com distribuições normais serão comparadas usando o teste t de Student, enquanto variáveis ​​não paramétricas serão comparadas usando o teste de Wilcoxon rank sum. A significância estatística será definida como um nível alfa inferior a 0,05.

Todos os dados demográficos da linha de base, incluindo comorbidades do paciente, quantidade de ressuscitação com fluidos, terapias vasoativas anteriores e uso de outras intervenções, como cardioversão de corrente contínua, serão inseridos em um modelo de regressão multivariado se o valor de p for inferior a 0,20 na comparação univariada entre os grupos de tratamento . O modelo de regressão multivariada será usado para avaliar se os fatores basais ou tratamentos anteriores, exceto a intervenção, afetaram os resultados do estudo.

Com base na extrapolação da literatura disponível avaliando o controle da FC em 24 horas, estimamos que o grupo de dose de ataque total terá uma FC média de 110 bpm ao longo de 7 dias, enquanto o grupo de dose de ataque parcial terá uma FC média de 130 bpm ao longo de 7 dias. FC média de 7 dias que é 20 bpm menor do que o grupo de dose de carga parcial. Portanto, estimamos que serão necessários 250 pacientes em cada grupo para ter um poder de 85% para detectar uma diferença, assumindo uma taxa de abandono de 15%.