Использование амиодарона при мерцательной аритмии, связанной с тяжелым сепсисом или септическим шоком

Пошаговые методы:

Население: исследование будет проводиться в университетской больнице округа Бексар на 716 коек и обслуживает различные группы населения, в том числе пациентов из районов с недостаточным медицинским обслуживанием. Пациенты будут поступать из отделения интенсивной терапии и отделения кардиореанимации на 20 и 26 коек соответственно в университетской больнице, которая является клинической практикой и учебным центром для одного исследователя.

Скрининг: пациенты, поступающие в отделение интенсивной терапии или кардиологической интенсивной терапии в университетской больнице с впервые возникшей фибрилляцией предсердий в условиях тяжелого сепсиса или септического шока, будут подвергаться скринингу для включения в исследование. Участникам будет 18 лет и старше. Пациенты, у которых впервые развилась фибрилляция предсердий на фоне тяжелого сепсиса или септического шока, будут рассматриваться для включения в исследование. Критерии исключения применяются к лицам моложе 18 лет, лицам с трепетанием предсердий в анамнезе, исходному QTc (измерение, сделанное на электрокардиограмме, которое измеряет начало зубца Q до конца зубца T)> 500 мс, предсердный фибрилляция во время первичной госпитализации или в анамнезе, атриовентрикулярная (АВ) блокада второй или третьей степени, пациенты, перенесшие операцию на сердце во время той же госпитализации, те, кто получал амиодарон или другие антиаритмические препараты класса I или III по Воган-Уильямсу в последние 6 месяцев, нелеченный/плохо контролируемый гипотиреоз, гипертиреоз, острая или хроническая печеночная недостаточность, другие потребности в антиаритмической лекарственной терапии, недавняя операция на сердце в предшествующие 30 дней и беременные.

Вмешательство: для включения в исследование будут рассматриваться пациенты в возрасте 18 лет и старше, у которых впервые развилась фибрилляция предсердий на фоне тяжелого сепсиса или септического шока, и у которых медицинская бригада сочтет целесообразным начать терапию амиодароном. Все пациенты будут получать внутривенно болюсную дозу амиодарона 150 мг, после чего немедленно следует непрерывная инфузия 1 мг/мин в течение первых шести часов с рекомендуемым снижением до 0,5 мг/мин впоследствии. Переход от внутривенного введения к пероральному приему амиодарона будет происходить в зависимости от гемодинамической стабильности пациента и по усмотрению врача/фармацевта. Пациенты будут рандомизированы для получения амиодарона в полной нагрузочной дозе (≥ 5 г внутривенно или ≥ 10 г перорально +/- 20%) или частичной нагрузочной дозе (

Компоненты управления: объекты, которые будут использоваться на протяжении всего проекта, включают университетскую больницу и медицинский научный центр Техасского университета в Сан-Антонио. Использование оборудования для непосредственного ухода за пациентами будет осуществляться в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, и для клинического исследования не потребуется никакого дополнительного оборудования.

Сбор данных: сбор данных будет включать возраст, расу, пол, индекс массы тела (ИМТ), данные для расчета оценок острой физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE II) и оценки последовательной органной недостаточности (SOFA), предполагаемый источник инфекции, идентифицированный возбудители, ранее существовавшие состояния, которые могут предрасполагать пациента к ФП, и тяжесть/классификация такого заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет); жизненные показатели в начале ФП (среднее артериальное давление, систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений), лактат, рН (шкала кислотности) и бикарбонат сыворотки в момент начала ФП; объем инфузионной терапии за 24 часа до ФП, применение вазопрессоров (включая препарат, дозу, продолжительность) в предшествующие 24 часа; другие препараты, используемые для стабилизации гемодинамического статуса при ФП (например, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин), другие методы кардиоверсии, предпринятые до применения амиодарона (например, кардиоверсия постоянным током, другая антиаритмическая лекарственная терапия); нагрузочная доза амиодарона, кумулятивная доза амиодарона в исследовании; продолжительность времени нахождения в ФП до перехода к нормальному синусовому ритму (НСР), частота рецидивов ФП; и гемодинамические параметры, подлежащие оценке в различные моменты времени после начала приема амиодарона (–6 часов, в начале ФП, 2 часа, 6 часов, 12 часов и каждые 6 часов после этого до 7-го дня или смерти), включая среднее артериальное давление, центральное венозное давление, систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, рН, бикарбонат сыворотки и лактат сыворотки.

Мониторинг эффективности и безопасности:

Эффективность: пациенты будут разделены на основе ответа на терапию в одну из трех групп: конверсия в НСР, неконвертирующая ФП, гемодинамически стабильная или неконвертирующая ФП, гемодинамически нестабильная. Первичным результатом эффективности является средняя частота сердечных сокращений каждые 6 часов после начала инфузии амиодарона до 7-го дня или смерти. Вторичные конечные точки эффективности будут включать процент времени, проведенного в гемодинамически нестабильном состоянии в течение первых 7 дней после начала приема амиодарона, выживаемость в отделении интенсивной терапии, выживаемость в больнице и 28-дневную смертность, а также сравнение отдельных частей гемодинамических конечных точек [среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД)], кумулятивные вазопрессорные дозы норадреналина и вазопрессина, центральное венозное давление (ЦВД), конверсия в НСР, поддержание НСР, доля времени пребывания в НСР после начала инфузии до день 7 или смерть, pH, стандартный бикарбонат, лактат сыворотки и центральная венозная сатурация кислорода.

Безопасность: показатели безопасности включают ухудшение артериальной гипотензии (в значительной степени связанное со скоростью инфузии и разбавителем полисорбата 80), брадикардию, резкое повышение функциональных тестов печени в ≥ 3 раз выше верхней границы нормы, флебит, удлинение интервала QTc, кожные реакции, невропатию, и легочная токсичность. Мы также будем собирать сведения о досрочном прекращении исследования из-за любого нежелательного явления. Поскольку экспериментальная группа в этом исследовании получает частичную нагрузку амиодароном, а не полную, вполне вероятно, что экспериментальная группа будет испытывать меньше побочных эффектов, связанных с амиодароном, чем те, кто получает текущую практику. На фоне ухудшения гемодинамической стабильности при инфузии амиодарона (т. СБП

1. скорость инфузии амиодарона должна быть уменьшена на 50%, с попытками вернуться к стандартной скорости инфузии после того, как пациент станет гемодинамически стабильным, или
2. перейти с внутривенного введения амиодарона на пероральную терапию амиодароном в дозе 400 мг перорально три раза в день (три раза в день) или
3. неотложная электрокардиоверсия по усмотрению медицинской бригады (в соответствии со стандартом медицинской помощи)

План анализа данных: данные будут собираться и храниться с использованием Microsoft Excel или Access. После организации и очистки данных данные будут импортированы в JMP 12.0 или SPSS. Данные будут анализироваться с использованием как описательной, так и сравнительной статистики. Первичный результат будет проанализирован с использованием повторных измерений ANOVA. Номинальные и порядковые переменные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Непрерывные переменные будут проверены на нормальность с использованием критерия согласия Шапиро-Уилка W. Непрерывные переменные с нормальным распределением будут сравниваться с использованием t-критерия Стьюдента, а непараметрические переменные будут сравниваться с использованием критерия суммы рангов Уилкоксона. Статистическая значимость будет определяться как альфа-уровень менее 0,05.

Все исходные демографические данные, включая сопутствующие заболевания пациента, объем инфузионной терапии, предыдущую вазоактивную терапию и использование других вмешательств, таких как кардиоверсия постоянным током, будут включены в многомерную регрессионную модель, если значение p меньше 0,20 при одномерном сравнении между группами лечения. . Модель многомерной регрессии будет использоваться для оценки того, повлияли ли исходные факторы или предыдущее лечение, кроме вмешательства, на результаты исследования.

Основываясь на экстраполяции из доступной литературы, оценивающей контроль ЧСС через 24 часа, мы оцениваем, что группа с полной нагрузочной дозой будет иметь среднюю ЧСС 110 ударов в минуту в течение 7 дней, в то время как группа с частичной нагрузочной дозой будет иметь среднюю ЧСС 130 ударов в минуту. в течение 7 дней. 7-дневная средняя ЧСС, которая на 20 ударов в минуту ниже, чем в группе с частичной нагрузочной дозой. Таким образом, мы подсчитали, что в каждой группе потребуется 250 пациентов, чтобы иметь 85%-ную мощность для обнаружения разницы, предполагая 15%-й коэффициент отсева.