Uso di amiodarone nella fibrillazione atriale associata a sepsi grave o shock settico

Metodi passo dopo passo:

Popolazione: lo studio sarà condotto presso l'ospedale universitario, l'ospedale della contea da 716 posti letto per la contea di Bexar e serve una popolazione variegata, compresi i pazienti provenienti da aree sottoservite dal punto di vista medico. La popolazione di pazienti proverrà dall'unità di terapia intensiva medica e dall'unità di terapia intensiva cardiaca, rispettivamente un'unità da 20 e 26 posti letto, presso l'ospedale universitario che è la pratica clinica e il sito di insegnamento per un ricercatore dello studio.

Screening: i pazienti consecutivi ricoverati presso l'unità di terapia intensiva medica o cardiaca presso l'ospedale universitario con fibrillazione atriale di nuova insorgenza nel contesto di sepsi grave o shock settico saranno sottoposti a screening per l'inclusione nello studio. I partecipanti avranno almeno 18 anni. I pazienti che sviluppano fibrillazione atriale di nuova insorgenza nel contesto di sepsi grave o shock settico saranno presi in considerazione per l'inclusione nello studio. I criteri di esclusione si applicano a quelli di età inferiore ai 18 anni, quelli con una storia di flutter atriale, QTc basale (una misurazione effettuata su un elettrocardiogramma che misura l'inizio dell'onda Q alla fine dell'onda T) > 500 msec, atriale fibrillazione durante il ricovero indice o nella loro storia medica pregressa, blocco atrioventricolare (AV) di secondo o terzo grado, coloro che si stanno riprendendo da cardiochirurgia eseguita durante lo stesso ricovero ospedaliero, coloro che hanno ricevuto amiodarone o altri farmaci antiaritmici di classe I o III di Vaughan Williams in negli ultimi 6 mesi, ipotiroidismo non trattato/scarsamente controllato, ipertiroidismo, insufficienza epatica acuta o cronica, altri requisiti di terapia farmacologica antiaritmica, cardiochirurgia recente nei 30 giorni precedenti e donne in gravidanza.

Intervento: i pazienti di età pari o superiore a 18 anni che sviluppano fibrillazione atriale di nuova insorgenza nel contesto di sepsi grave o shock settico e nei quali il team medico ritiene opportuno iniziare la terapia con amiodarone saranno presi in considerazione per l'inclusione nello studio. Tutti i pazienti riceveranno una dose in bolo ev di 150 mg di amiodarone, seguita immediatamente da un'infusione continua di 1 mg/min per le prime sei ore, con una riduzione raccomandata a 0,5 mg/min successivamente. La conversione da amiodarone EV a PO avverrà in base alla stabilità emodinamica del paziente e alla discrezione del medico/farmacista. I pazienti saranno randomizzati a ricevere amiodarone a una dose di carico completa (≥ 5 g IV o ≥ 10 g PO +/- 20%) o una dose di carico parziale (

Componenti gestionali: le strutture da utilizzare nel corso del progetto includono l'ospedale universitario e l'Health Science Center dell'Università del Texas a San Antonio. L'uso delle attrezzature per la cura diretta del paziente sarà in linea con gli standard di cura, senza che sia necessaria alcuna attrezzatura aggiuntiva per lo studio di ricerca clinica.

Raccolta dei dati: la raccolta dei dati includerà età, razza, sesso, indice di massa corporea (BMI), dati per il calcolo di un punteggio APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), sospetta fonte di infezione, identificata agenti patogeni, condizioni preesistenti che possono predisporre il paziente alla FA e gravità/classificazione di tale malattia (malattia coronarica, insufficienza cardiaca, malattia renale cronica, malattia polmonare ostruttiva cronica, diabete mellito); segni vitali all'inizio della FA (pressione arteriosa media, pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca), lattato, pH (scala di acidità) e bicarbonato sierico al momento dell'inizio della FA; volume di liquidi per la rianimazione nelle 24 ore precedenti la FA, uso di vasopressori (inclusi farmaco, dose, durata) nelle 24 ore precedenti; altri farmaci usati per stabilizzare lo stato emodinamico nella FA (ad es. β-bloccanti, calcio-antagonisti, digossina), altri tentativi di cardioversione tentati prima dell'uso di amiodarone (ad es. cardioversione a corrente continua, altra terapia farmacologica antiaritmica); dose di carico di amiodarone, dose cumulativa di amiodarone nello studio; la durata del tempo trascorso in fibrillazione atriale prima della conversione al ritmo sinusale normale (NSR), l'incidenza di recidive di fibrillazione atriale; e variabili emodinamiche da valutare in vari momenti dopo l'inizio dell'amiodarone (-6 ore, all'inizio della FA, 2 ore, 6 ore, 12 ore e successivamente ogni 6 ore fino al giorno 7 o al decesso) inclusa la pressione arteriosa media, pressione venosa centrale, pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca, pH, bicarbonato sierico e lattato sierico.

Monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza:

Efficacia: i pazienti saranno stratificati in base alla risposta alla terapia in uno dei tre gruppi: conversione a NSR, FA non convertibile emodinamicamente stabile o FA non convertibile emodinamicamente instabile. L'esito primario di efficacia è la frequenza cardiaca media ogni 6 ore dopo l'inizio dell'infusione di amiodarone fino al giorno 7 o il decesso. Gli endpoint secondari di efficacia includeranno la percentuale di tempo trascorso emodinamicamente instabile nei primi 7 giorni successivi all'inizio dell'amiodarone, LOS in terapia intensiva, LOS ospedaliera e mortalità a 28 giorni insieme ai confronti delle singole porzioni degli endpoint emodinamici [pressione arteriosa media (MAP), frequenza cardiaca (HR), pressione arteriosa sistolica (SBP)], dosi cumulative di vasopressori di noradrenalina e vasopressina, pressione venosa centrale (RCP), conversione a NSR, mantenimento di NSR, percentuale di tempo trascorso in NSR dopo l'inizio dell'infusione a giorno 7 o decesso, pH, bicarbonato standard, lattato sierico e saturazione di ossigeno venoso centrale.

Sicurezza: gli esiti di sicurezza includono il peggioramento dell'ipotensione (in gran parte correlato alla velocità di infusione e al diluente polisorbato 80), bradicardia, innalzamento acuto dei test di funzionalità epatica ≥ 3 volte il limite superiore della norma, flebite, prolungamento dell'intervallo QTc, reazioni cutanee, neuropatia, e tossicità polmonare. Raccoglieremo anche l'interruzione prematura dello studio a causa di qualsiasi evento avverso. Poiché il gruppo sperimentale di questo studio è un carico parziale di amiodarone, piuttosto che un carico completo, è probabile che il gruppo sperimentale sperimenterà meno effetti avversi correlati all'amiodarone rispetto a quelli che ricevono la pratica attuale. Nel contesto di un peggioramento della stabilità emodinamica durante l'infusione di amiodarone (es. SBP

1. la velocità di infusione di amiodarone deve essere ridotta del 50%, con sforzi per tornare alla velocità di infusione standard dopo che il paziente è emodinamicamente stabile, oppure
2. passare dalla terapia con amiodarone EV alla terapia con amiodarone PO alla dose di 400 mg PO tre volte al giorno (TID), o
3. elettrocardioversione emergente a discrezione del team medico (come è lo standard di cura)

Piano di analisi dei dati: i dati verranno raccolti e archiviati utilizzando Microsoft Excel o Access. Dopo l'organizzazione e la pulizia dei dati, i dati verranno importati in JMP 12.0 o SPSS. I dati saranno analizzati utilizzando sia statistiche descrittive che comparative. L'esito primario sarà analizzato utilizzando misure ripetute ANOVA. Le variabili nominali e ordinali saranno confrontate utilizzando il test Chi-quadro o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Le variabili continue saranno testate per la normalità utilizzando il test di bontà di adattamento di Shapiro-Wilk W. Le variabili continue con distribuzioni normali verranno confrontate utilizzando il test t di Student, mentre le variabili non parametriche verranno confrontate utilizzando il test della somma dei ranghi di Wilcoxon. La significatività statistica sarà definita come un livello alfa inferiore a 0,05.

Tutti i dati demografici di base, comprese le comorbidità del paziente, la quantità di fluidi rianimati, le precedenti terapie vasoattive e l'uso di altri interventi come la cardioversione a corrente diretta, verranno inseriti in un modello di regressione multivariata se il valore p è inferiore a 0,20 nel confronto univariato tra i gruppi di trattamento . Il modello di regressione multivariata verrà utilizzato per valutare se fattori basali o trattamenti precedenti diversi dall'intervento hanno influenzato i risultati dello studio.

Sulla base dell'estrapolazione dalla letteratura disponibile che valuta il controllo della frequenza cardiaca a 24 ore, stimiamo che il gruppo della dose di carico completo avrà una frequenza cardiaca media di 110 bpm nel corso di 7 giorni, mentre il gruppo della dose di carico parziale avrà una frequenza cardiaca media di 130 bpm nel corso di 7 giorni. FC media su 7 giorni inferiore di 20 bpm rispetto al gruppo con dose di carico parziale. Pertanto, stimiamo che saranno necessari 250 pazienti in ciascun gruppo per avere una potenza dell'85% per rilevare una differenza, ipotizzando un tasso di abbandono del 15%.