Brug af Amiodaron ved atrieflimren forbundet med svær sepsis eller septisk shock

Trin-for-trin metoder:

Befolkning: Undersøgelsen vil blive udført på University Hospital, 716-sengs amtshospitalet for Bexar County og betjener en varieret befolkning, herunder patienter fra medicinsk underbetjente områder. Patientpopulationen vil komme fra den medicinske intensivafdeling og den hjerteintensive afdeling, henholdsvis en 20- og 26-sengs afdeling på Universitetshospitalet, som er den kliniske praksis og undervisningsstedet for én undersøgelsesforsker.

Screening: Konsekutive patienter indlagt på medicinsk eller hjerteintensiv afdeling på Universitetshospitalet med nyopstået atrieflimren i forbindelse med svær sepsis eller septisk shock vil blive screenet for undersøgelsesinddragelse. Deltagerne vil være 18 år eller ældre. Patienter, som udvikler nyopstået atrieflimren i forbindelse med svær sepsis eller septisk shock, vil blive overvejet at inkludere undersøgelsen. Eksklusionskriterier gælder for dem, der er yngre end 18 år, dem med en historie med atrieflimren, baseline QTc (en måling foretaget på et elektrokardiogram, som måler starten af ​​Q-bølgen til slutningen af ​​T-bølgen) > 500 msek. fibrillation under indeksindlæggelsen eller i deres tidligere sygehistorie, anden eller tredje grads atrioventrikulær (AV) blokering, dem, der kommer sig efter hjertekirurgi udført under samme hospitalsindlæggelse, dem, der har modtaget amiodaron eller andre Vaughan Williams klasse I eller III antiarytmika i de sidste 6 måneder, ubehandlet/dårligt kontrolleret hypothyroidisme, hyperthyroidisme, akut eller kronisk leversvigt, andre krav til antiarytmisk lægemiddelbehandling, nylig hjerteoperation i de foregående 30 dage, og de, der er gravide.

Intervention: Patienter i alderen 18 år eller ældre, som udvikler nyopstået atrieflimren i forbindelse med alvorlig sepsis eller septisk shock, og hos hvem det medicinske team finder det passende at påbegynde amiodaronbehandling i, vil blive overvejet at inkludere undersøgelsen. Alle patienter vil modtage en 150 mg IV bolusdosis af amiodaron, efterfulgt af en kontinuerlig infusion på 1 mg/min i de første seks timer, med en anbefalet reduktion til 0,5 mg/min efterfølgende. Konvertering fra IV til PO amiodaron vil ske baseret på patientens hæmodynamiske stabilitet og læge/farmaceuts skøn. Patienter vil blive randomiseret til at modtage amiodaron ved en fuld startdosis (≥ 5g IV eller ≥10 g PO +/- 20 %) eller en delvis startdosis (

Ledelseskomponenter: Faciliteter, der skal bruges gennem hele projektet, omfatter universitetshospitalet og University of Texas Health Science Center i San Antonio. Anvendelse af udstyr til direkte patientbehandling vil være i overensstemmelse med standarder for pleje, uden at der kræves yderligere udstyr til den kliniske forskningsundersøgelse.

Dataindsamling: Dataindsamlingen vil omfatte alder, race, køn, kropsmasseindeks (BMI), data til beregning af en akut fysiologisk og kronisk sundhedsevaluering (APACHE II) og sekventiel organsvigtvurdering (SOFA), mistænkt kilde til infektion, identificeret patogener, allerede eksisterende tilstande, der kan disponere patienten for AF og sværhedsgraden/klassificeringen af ​​en sådan sygdom (koronararteriesygdom, hjertesvigt, kronisk nyresygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, diabetes mellitus); vitale tegn ved begyndelsen af ​​AF (gennemsnitligt arterielt tryk, systolisk blodtryk, hjertefrekvens), laktat, pH (surhedsskala) og serumbicarbonat på tidspunktet for AF-begyndelse; væskegenoplivningsvolumen i de 24 timer før AF, vasopressorbrug (inklusive lægemiddel, dosis, varighed) i de foregående 24 timer; anden medicin, der bruges til at stabilisere hæmodynamisk status i AF (f. β-blokkere, calciumkanalblokkere, digoxin), andre forsøg på elkonverteringsmetoder, der er forsøgt før brug af amiodaron (f.eks. jævnstrøm cardioversion, anden antiarytmisk lægemiddelbehandling); amiodaron loading dosis, kumulativ undersøgelse amiodaron dosis; varigheden af ​​tid brugt i AF før konvertering til normal sinusrytme (NSR), forekomsten af ​​gentagelse af AF; og hæmodynamiske variabler, der skal vurderes på forskellige tidspunkter efter påbegyndelse af amiodaron (-6 timer, ved start af AF, 2 timer, 6 timer, 12 timer og hver 6. time derefter indtil dag 7 eller død) inklusive middelarterielt tryk, centralt venetryk, systolisk blodtryk, hjertefrekvens, pH, serumbicarbonat og serumlaktat.

Overvågning for effektivitet og sikkerhed:

Effektivitet: Patienter vil blive stratificeret baseret på respons på terapi i en af ​​tre grupper: konvertering til NSR, ikke-konverterende AF, der er hæmodynamisk stabil, eller ikke-konverterende AF, der er hæmodynamisk ustabil. Det primære effektudfald er den gennemsnitlige hjertefrekvens hver 6. time efter påbegyndelse af amiodaroninfusionen til dag 7 eller død. Sekundære effektmål vil omfatte procentdelen af ​​den tid, der er brugt hæmodynamisk ustabil i de første 7 dage efter påbegyndelse af amiodaron, ICU LOS, hospitals-LOS og 28-dages mortalitet sammen med sammenligninger af de individuelle dele af de hæmodynamiske endepunkter [middelarterielt tryk (MAP), hjertefrekvens (HR), systolisk blodtryk (SBP)], kumulative vasopressordoser af noradrenalin og vasopressin, centralt venetryk (CPR), konvertering til NSR, opretholdelse af NSR, andel af tid brugt i NSR efter start af infusionen til dag 7 eller død, pH, standard bicarbonat, serumlaktat og central venøs iltmætning.

Sikkerhed: Sikkerhedsresultater omfatter forværring af hypotension (hovedsageligt relateret til infusionshastigheden og polysorbat 80 diluenten), bradykardi, akutte forhøjelser af leverfunktionstests ≥ 3 gange den øvre grænse for normal, flebitis, QTc-forlængelse, hudreaktioner, neuropati, og pulmonal toksicitet. Vi vil også indsamle for tidlig afbrydelse af undersøgelsen på grund af enhver uønsket hændelse. Fordi forsøgsgruppen i denne undersøgelse er en delvis belastning af amiodaron snarere end en fuld belastning, er det sandsynligt, at forsøgsgruppen vil opleve færre amiodaronrelaterede bivirkninger end dem, der modtager den nuværende praksis. Ved forværring af hæmodynamisk stabilitet under amiodaroninfusion (dvs. SBP

1. infusionshastigheden for amiodaron bør reduceres med 50 %, med bestræbelser på at øge tilbage til standardinfusionshastigheden, efter at patienten er hæmodynamisk stabil, eller
2. skifte fra IV amiodaron til PO amiodaronbehandling med en dosis på 400 mg PO tre gange dagligt (TID), eller
3. emergent elektrokardioversion efter det medicinske teams skøn (som er standarden for pleje)

Dataanalyseplan: Data vil blive indsamlet og gemt ved hjælp af Microsoft Excel eller Access. Efter dataorganisering og rensning vil data blive importeret til JMP 12.0 eller SPSS. Data vil blive analyseret ved hjælp af både beskrivende og komparativ statistik. Det primære resultat vil blive analyseret ved hjælp af gentagne målinger ANOVA. Nominelle og ordinale variable vil blive sammenlignet med Chi-square test eller Fishers Exact test, alt efter hvad der er relevant. Kontinuerlige variabler vil blive testet for normalitet ved brug af Shapiro-Wilk W goodness of fit-testen. Kontinuerlige variable med normalfordelinger vil blive sammenlignet ved hjælp af elevens t-test, mens ikke-parametriske variable vil blive sammenlignet ved hjælp af Wilcoxon rangsumtest. Statistisk signifikans vil blive defineret som et alfa-niveau mindre end 0,05.

Al baseline demografi, herunder patientkomorbiditeter, mængden af ​​væskegenoplivning, tidligere vasoaktive terapier og brug af andre interventioner såsom jævnstrøms-kardioversion, vil blive lagt ind i en multivariat regressionsmodel, hvis p-værdien er mindre end 0,20 ved univariat sammenligning mellem behandlingsgrupper . Den multivariate regressionsmodel vil blive brugt til at vurdere, om baseline-faktorer eller tidligere behandling ud over interventionen påvirkede undersøgelsens resultater.

Baseret på ekstrapolering fra tilgængelig litteratur, der vurderer HR-kontrol efter 24 timer, estimerer vi, at den fulde ladningsdosisgruppe vil have en gennemsnitlig HR på 110 bpm i løbet af 7 dage, mens den partielle belastningsdosisgruppe vil have en gennemsnitlig HR på 130 bpm i løbet af 7 dage. 7 dages gennemsnitlig HR, der er 20 bpm lavere end den partielle belastningsdosisgruppe. Derfor vurderer vi, at 250 patienter vil være nødvendige i hver gruppe for at have 85 % kraft til at opdage en forskel, forudsat en frafaldsrate på 15 %.