Étude d'un stent métallique auto-expansible couvert, apposant la lumière (Axios™) par rapport à plusieurs stents doubles en queue de cochon

La pancréatite aiguë (PA) est responsable de près d'un quart de million d'hospitalisations par an et touchera environ 40 personnes sur 100 000 par an (1). La majorité des patients connaissent une évolution cliniquement bénigne ; cependant, jusqu'à un patient sur cinq développe une maladie grave associée à une mortalité élevée (2). Dans les phases précoces de la maladie, il existe un processus inflammatoire aigu qui peut impliquer une nécrose des tissus pancréatiques ou péri-pancréatiques (3). Il existe également des complications retardées qui peuvent se développer localement, généralement sur une période de plusieurs semaines, qui incluent la formation de collections de liquide isolées. Ceux-ci sont parfois composés de liquide simple et appelés pseudokystes, tandis que dans d'autres cas, ils représentent l'organisation et l'encapsulation d'une nécrose stérile ou infectée et sont appelés nécrose pancréatique isolée (WOPN) (4). L'indication de drainer ou de débrider ces collections dépend généralement d'un certain nombre de facteurs, mais principalement du fait qu'elles sont symptomatiques, infectées ou responsables d'autres complications locales ou systémiques.

La stratégie de gestion contemporaine des collections cloisonnées de liquide pancréatique a changé ces dernières années. La chirurgie, et même le drainage par cathéter percutané, ne doivent plus être considérés comme le pilier initial du traitement à la place du drainage endoscopique pour les pseudokystes simples (5) (6). En outre, il existe de bonnes preuves à l'appui d'une approche endoscopique pour les patients atteints de nécrose infectée (7). Il existe maintenant de nombreuses publications rapportant le succès du drainage transmural endoscopique direct ou de la nécrosectomie (ETD/N) pour une variété d'indications, y compris les collections isolées infectées et stériles (8).

La question qui mérite maintenant l'attention est une question de sélection de la meilleure technique pour accomplir ETD/N. Le processus actuel consiste d'abord à créer une cystentérostomie pour accéder à la collection murée, à dilater le tractus, puis à insérer un dispositif de drainage. Cependant, il existe une variété de dispositifs et de méthodes disponibles pour le drainage et, à notre connaissance, aucun n'a été directement comparé dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé.

L'approche conventionnelle consiste à insérer une paire ou plus de stents en plastique à double queue de cochon ou un stent métallique auto-expansible (SEMS) à travers une cystentérostomie : les deux approches ont des limites et peuvent nécessiter plusieurs séances endoscopiques avant la résolution définitive (9). Premièrement, les stents en queue de cochon ont une lumière étroite (7F-10F) et migrent souvent ou deviennent occlus (10). Deuxièmement, les SEMS ont également tendance à s'occulter, à provoquer des traumatismes locaux avec saignement et infection, et à migrer, ce qui a conduit certains à utiliser également des doubles nattes pour aider à ancrer le SEMS en place (11) (12).

Ces défis ont conduit à l'innovation de stents recouverts de gros calibre avec des brides à chaque extrémité pour faciliter l'apposition de la paroi du kyste et des tissus entéraux, empêchant la migration et permettant une nécrosectomie à travers leur large lumière. À notre connaissance, il existe au moins deux modèles en production ; le stent AXIOS™ et le stent Nagi (13) (14). Il existe maintenant une bonne expérience, en particulier de l'utilisation du stent AXIOS™ (avec ou sans un nouveau système d'accès NAVIX) pour le WOPN et les pseudokystes, la majorité des rapports montrant qu'il est sûr et efficace (15) (16) ( 17) (18) (19) (20). Le dispositif a également été utilisé avec succès pour de nouvelles indications, notamment l'accès et le drainage de la vésicule biliaire et une collecte de liquide intrathoracique (21) (22) (23). Le stent AXIOS™ est approuvé par la FDA pour l'indication de la nécrose pancréatique à paroi drainante.

La présente étude vise à comparer l'efficacité clinique et la rentabilité du stent AXIOS™ par rapport à l'approche « conventionnelle » utilisant des stents en plastique à double queue de cochon dans le traitement des patients atteints de nécrose pancréatique isolée.