Limiter les phénomènes d'émergence après anesthésie générale avec la technique combinée de gestion des voies respiratoires LMA et ETT (LEPAGA)

La sortie de l'anesthésie générale est une période critique de la prise en charge anesthésique (1. Popat, 2012). Les stimuli nocifs d'un tube endotrachéal ainsi que le stade d'excitation de l'anesthésie, couramment observé avant le retour de la conscience à la sortie de l'anesthésie générale, entraînent tous deux des phénomènes d'émergence de toux, d'effort et d'agitation en plus de troubles physiologiques (2. Atkinson, 1987). Physiologiquement, l'émergence de l'anesthésie est associée à une augmentation du tonus sympathique (comme en témoignent les taux élevés de catécholamines et les changements hémodynamiques résultants de l'augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle), la pression intracrânienne et la pression intraoculaire. Le tonus et les réflexes des voies respiratoires sont également problématiques car ils peuvent être déprimés par les effets pharmacologiques persistants des anesthésiques et des analgésiques entraînant une diminution de l'obstruction des voies respiratoires ou des événements d'aspiration. Les réflexes des voies respiratoires peuvent également être exagérés lors de la traversée de la phase d'excitation ; cela peut entraîner des conséquences indésirables de toux, d'apnée, de ruade ou, dans les cas extrêmes, de laryngospasme. Une émergence en douceur est préférable pour tous les patients mais est nécessaire pour les patients qui ne toléreraient pas les changements physiologiques ci-dessus (par ex. une sténose aortique sévère ou une maladie coronarienne, toutes deux tolérant mal la tachycardie) ou à risque en fonction de l'acte pratiqué (clipping d'anévrisme cérébral, endartériectomie carotidienne, thyroïdectomie : actes qui sollicitent des plaies chirurgicales fraîches avec hypertension et forcer serait indésirable).

Plusieurs gestion des voies respiratoires (3. Koga 1998, 4. Perello-Cerda 2015) et stratégies pharmacologiques (5. Minogue 20014, 6. Nho 2009, 7. Guler 2005) ont été utilisés pour assurer une sortie en douceur de l'anesthésie générale. L'une des stratégies les plus efficaces consiste à utiliser des dispositifs supraglottiques plutôt que des sondes endotrachéales. Malgré les preuves à l'appui de l'innocuité et de l'efficacité de la ventilation des ASG pendant les procédures laparoscopiques (8. Natalini 2003, 9. Belena 2012, 10. Carron 2012, 11. Bernardini 2009), de nombreux anesthésistes préféreraient l'utilisation d'un ETT à un SGA dans les cas où des pressions de ventilation plus élevées peuvent être nécessaires (obésité, position de Trendeleberg raide, pneumopéritoine). En plus des cas nécessitant des pressions de ventilation élevées, les ETT sont préférés aux ASG chez les patientes perçues comme présentant un risque élevé de reflux et d'aspiration pulmonaire du contenu gastrique (non à jeun, occlusion intestinale, gastroparésie, parturientes), ainsi que pendant les cas qui permettent à l'anesthésiste d'avoir peu d'accessibilité aux voies respiratoires (neurochirurgie, ORL, etc.).

La manœuvre de Bailey (gestion des voies respiratoires avec un ETT tout au long du cas, puis échange contre un LMA sous anesthésie profonde (12. Nair 1995), s'est également avéré fournir une émergence moins stimulante. Malheureusement, la manœuvre de Bailey est relativement contre-indiquée dans les cas où il y a la perception que la réintubation serait difficile, car les risques d'échanger un appareil respiratoire fonctionnel contre un autre qui n'a pas été testé l'emportent sur les avantages potentiels d'une émergence en douceur.

La technique de gestion des voies respiratoires à l'étude consiste à placer initialement un LMA après l'induction de l'anesthésie. Une fois qu'une ventilation adéquate a été réalisée à l'aide du LMA, le patient sera intubé par voie endotrachéale à l'aide d'un bronchoscope à fibre optique et du LMA in situ comme conduit (13. Timmermann 2011). L'anesthésie générale sera maintenue avec du sévoflurane et des narcotiques à la discrétion de l'anesthésiste principal. Le patient sera ventilé via le tube endotrachéal pendant la durée de l'intervention chirurgicale, puis la trachée sera extubée pendant que le patient se trouve dans un plan profond d'anesthésie après libération du pneumopéritoine et retour en décubitus dorsal. Cette technique est une méthode potentielle pour réduire le stress de l'émergence chez les patients qui bénéficieraient de l'utilisation d'un tube endotrachéal en peropératoire.