Limitación de los fenómenos de emergencia después de la anestesia general con la técnica combinada de manejo de la vía aérea LMA y ETT (LEPAGA)

La salida de la anestesia general es un período crítico del manejo anestésico (1. Popat, 2012). Los estímulos nocivos de un tubo endotraqueal, así como la etapa de excitación de la anestesia, comúnmente observada antes de recuperar el conocimiento al salir de la anestesia general, conducen a fenómenos emergentes de tos, esfuerzo e inquietud, además de trastornos fisiológicos (2. Atkinson, 1987). Desde el punto de vista fisiológico, la salida de la anestesia se asocia con un aumento del tono simpático (evidenciado por niveles elevados de catecolaminas y los cambios hemodinámicos resultantes del aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial), la presión intracraneal y la presión intraocular. El tono y los reflejos de las vías respiratorias también son problemáticos, ya que pueden verse deprimidos por los efectos farmacológicos persistentes de los anestésicos y analgésicos que conducen a una disminución de la obstrucción de las vías respiratorias o de los episodios de aspiración. Los reflejos de las vías respiratorias también pueden exagerarse mientras se atraviesa la etapa de excitación; esto puede conducir a consecuencias indeseables de tos, contención de la respiración, corcoveo o, en casos extremos, laringoespasmo. Es preferible una emergencia suave para todos los pacientes, pero se requiere para aquellos pacientes que no tolerarían los cambios fisiológicos anteriores (p. estenosis aórtica grave o enfermedad arterial coronaria, ambas mal toleradas a la taquicardia) o de riesgo en función del procedimiento realizado (clipaje de aneurisma cerebral, endarterectomía carotídea, tiroidectomía: procedimientos en los que se tensionan heridas quirúrgicas frescas con hipertensión y el esfuerzo sería indeseable).

Varios manejo de la vía aérea (3. Koga 1998, 4. Perello-Cerda 2015) y estrategias farmacológicas (5. Minogue 20014, 6. Nho 2009, 7. Guler 2005) se han empleado para proporcionar una salida suave de la anestesia general. Una de las estrategias más eficaces es el uso de dispositivos de vía aérea supraglótica en lugar de tubos endotraqueales. A pesar de la evidencia que respalda la seguridad y eficacia de la ventilación de SGA durante los procedimientos laparoscópicos (8. Natalini 2003, 9. Belena 2012, 10. Carrón 2012, 11. Bernardini 2009), muchos anestesiólogos preferirían el uso de un TET a un SGA en los casos en los que se requieran presiones de ventilación más altas (obesidad, posición pronunciada de Trendeleberg, neumoperitoneo). Además de los casos que requieren altas presiones de ventilación, los TET son preferibles a los SGA en aquellos pacientes que se perciben como de alto riesgo de reflujo y aspiración pulmonar de contenido gástrico (sin ayuno, obstrucción intestinal, gastroparesia, parturientas), así como durante casos que permiten al anestesiólogo tener poca accesibilidad a la vía aérea (neuroquirúrgicos, ORL, etc).

La maniobra de Bailey (manejar la vía aérea con un TET durante todo el caso y luego cambiar por una LMA mientras se está profundamente anestesiado (12. Nair 1995), también se ha demostrado que proporciona una emergencia menos estimulante. Desafortunadamente, la maniobra de Bailey está relativamente contraindicada en casos en los que existe la percepción de que la reintubación sería difícil, ya que los riesgos de cambiar un dispositivo de vía aérea en funcionamiento por uno que no ha sido probado superan los beneficios potenciales de una salida sin problemas.

La técnica de manejo de las vías respiratorias que se está investigando consiste en colocar inicialmente una LMA después de la inducción de la anestesia. Una vez que se haya logrado una ventilación adecuada usando la LMA, el paciente será intubado endotraquealmente usando un broncoscopio de fibra óptica y la LMA in situ como conducto (13. Timmerman 2011). Se mantendrá la anestesia general con sevoflurano y narcóticos a criterio del anestesiólogo primario. El paciente será ventilado a través del tubo endotraqueal durante la duración del procedimiento quirúrgico y luego se extubará la tráquea mientras el paciente se encuentra en un plano profundo de anestesia después de liberar el neumoperitoneo y volver a la posición supina. Esta técnica es un método potencial para reducir el estrés de la emergencia en pacientes que se beneficiarían del uso de un tubo endotraqueal intraoperatorio.