Ograniczanie pojawiających się zjawisk po znieczuleniu ogólnym za pomocą połączonej techniki udrażniania dróg oddechowych LMA i ETT (LEPAGA)

Wybudzenie ze znieczulenia ogólnego jest krytycznym okresem postępowania anestezjologicznego (1. Popata, 2012). Szkodliwe bodźce rurki dotchawiczej, jak również faza podniecenia znieczulenia, często obserwowana przed powrotem przytomności podczas wybudzania ze znieczulenia ogólnego, prowadzą do pojawienia się objawów kaszlu, wysiłku i niepokoju oprócz zaburzeń fizjologicznych (2. Atkinsona, 1987). Fizjologicznie wybudzanie ze znieczulenia wiąże się ze wzrostem napięcia współczulnego (o czym świadczy podwyższony poziom katecholamin i wynikające z tego zmiany hemodynamiczne w postaci przyspieszenia akcji serca i ciśnienia krwi), ciśnienia wewnątrzczaszkowego i ciśnienia wewnątrzgałkowego. Napięcie dróg oddechowych i odruchy są również problematyczne, ponieważ mogą być osłabione przez utrzymujące się działanie farmakologiczne środków znieczulających i przeciwbólowych, co prowadzi do zmniejszenia niedrożności dróg oddechowych lub zdarzeń związanych z aspiracją. Odruchy dróg oddechowych mogą być również wyolbrzymione podczas przechodzenia przez fazę podniecenia; może to prowadzić do niepożądanych konsekwencji kaszlu, wstrzymywania oddechu, wierzgania lub w skrajnych przypadkach skurczu krtani. Płynne wynurzenie jest preferowane u wszystkich pacjentów, ale jest wymagane w przypadku tych pacjentów, którzy nie tolerują powyższych zmian fizjologicznych (np. ciężkie zwężenie zastawki aortalnej lub choroba wieńcowa, z których oba źle znoszą tachykardię) lub byłyby zagrożone pod względem przeprowadzonej procedury (wycięcie tętniaka mózgu, endarterektomia tętnicy szyjnej, wycięcie tarczycy: zabiegi, w których obciąża się świeże rany chirurgiczne z nadciśnieniem i naprężenie byłoby niepożądane).

Zarządzanie kilkoma drogami oddechowymi (3. Koga 1998, 4. Perello-Cerda 2015) oraz strategii farmakologicznych (5. Minogue 20014, 6. Nho 2009, 7. Guler 2005) zostały zastosowane w celu zapewnienia płynnego wybudzenia ze znieczulenia ogólnego. Jedną z najskuteczniejszych strategii jest stosowanie nadgłośniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych zamiast rurek dotchawiczych. Pomimo dowodów potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność wentylacji SGA podczas zabiegów laparoskopowych (8. Natalini 2003, 9. Belena 2012, 10. Carron 2012, 11. Bernardini 2009), wielu anestezjologów wolałoby zastosowanie ETT niż SGA w przypadkach, w których mogą być wymagane wyższe ciśnienia wentylacji (otyłość, stroma pozycja Trendeleberga, odma otrzewnowa). Poza przypadkami wymagającymi wysokich ciśnień wentylacyjnych, ETT są preferowane w stosunku do SGA u pacjentek z grupy dużego ryzyka refluksu i aspiracji treści żołądkowej do płuc (nie na czczo, niedrożność jelit, gastropareza, poród), a także w trakcie przypadki, które pozwalają anestezjologowi mieć niewielką dostępność dróg oddechowych (neurochirurgia, laryngologia itp.).

Manewr Baileya (udrożnienie dróg oddechowych za pomocą ETT w całym przypadku, a następnie wymiana na LMA w głębokim znieczuleniu (12. Nair 1995) również zapewnia mniej stymulujące wschody. Niestety manewr Baileya jest stosunkowo przeciwwskazany w przypadkach, w których istnieje przekonanie, że ponowna intubacja byłaby trudna, ponieważ ryzyko związane z wymianą działającego urządzenia do udrażniania dróg oddechowych na takie, które nie zostało przetestowane, przewyższa potencjalne korzyści płynące z płynnego wynurzenia.

Badana technika udrażniania dróg oddechowych polega na wstępnym umieszczeniu LMA po indukcji znieczulenia. Po uzyskaniu odpowiedniej wentylacji za pomocą LMA pacjent zostanie zaintubowany dotchawiczo za pomocą bronchoskopu światłowodowego i LMA in situ jako przewodu (13. Timmermanna 2011). Znieczulenie ogólne będzie podtrzymywane sewofluranem i lekami narkotycznymi według uznania anestezjologa pierwszego kontaktu. Podczas zabiegu chirurgicznego pacjent będzie wentylowany przez rurkę dotchawiczą, a następnie ekstubuje tchawicę w głębokiej płaszczyźnie znieczulenia po uwolnieniu odmy otrzewnowej i powrocie do pozycji leżącej. Technika ta jest potencjalną metodą zmniejszania stresu związanego z wybudzaniem u pacjentów, którzy odnieśliby korzyść ze śródoperacyjnego zastosowania rurki dotchawiczej.