Beperking van opkomende verschijnselen na algemene anesthesie met gecombineerde LMA- en ETT-techniek voor luchtwegbeheer (LEPAGA)

Het ontwaken uit algemene anesthesie is een kritieke periode in de anesthesiebehandeling (1. Popat, 2012). Zowel de schadelijke prikkels van een endotracheale tube als het opwindingsstadium van de anesthesie, dat gewoonlijk wordt waargenomen voordat het bewustzijn terugkeert wanneer men uit de algehele anesthesie komt, leiden naast fysiologische stoornissen tot ontwakingsverschijnselen van hoesten, persen en rusteloosheid (2. Atkinson, 1987). Fysiologisch wordt het ontwaken geassocieerd met een stijgende sympathische tonus (zoals blijkt uit verhoogde catecholaminespiegels en de resulterende hemodynamische veranderingen van toenemende hartslag en bloeddruk), intracraniale druk en intraoculaire druk. Luchtwegtonus en -reflexen zijn ook problematisch omdat ze kunnen worden onderdrukt door de aanhoudende farmacologische effecten van anesthetica en analgetica, wat leidt tot verminderde luchtwegobstructie of aspiratiegebeurtenissen. Luchtwegreflexen kunnen ook overdreven zijn tijdens het doorlopen van de opwindingsfase; dit kan leiden tot ongewenste gevolgen van hoesten, adem inhouden, bokken of in extreme gevallen laryngospasme. Een soepel ontwaken heeft de voorkeur voor alle patiënten, maar is vereist voor die patiënten die de bovengenoemde fysiologische veranderingen niet tolereren (bijv. ernstige aortaklepstenose of coronaire hartziekte, die beide tachycardie slecht verdragen) of die risico's zouden lopen in termen van de uitgevoerde procedure (cerebrale aneurysma knippen, carotis-endarteriëctomie, thyreoïdectomie: procedures waarbij verse chirurgische wonden worden belast met hypertensie en persen zou ongewenst zijn).

Verschillende luchtwegbeheer (3. Koga 1998, 4. Perello-Cerda 2015) en farmacologische strategieën (5. Minogue 20014, 6. Nho 2009, 7. Guler 2005) zijn gebruikt om te zorgen voor een soepel ontwaken uit algemene anesthesie. Een van de meest effectieve strategieën is het gebruik van supraglottische luchtwegapparaten in plaats van endotracheale buizen. Ondanks bewijs ter ondersteuning van de veiligheid en werkzaamheid van beademing van SGA's tijdens laparoscopische procedures (8. Natalini 2003, 9. Belena 2012, 10. Carron2012, 11. Bernardini 2009), zouden veel anesthesisten de voorkeur geven aan het gebruik van een ETT boven een SGA in gevallen waarin hogere beademingsdrukken nodig kunnen zijn (zwaarlijvigheid, steile Trendeleberg-positie, pneumoperitoneum). Naast de gevallen die een hoge beademingsdruk vereisen, hebben ETT's de voorkeur boven SGA's bij patiënten van wie wordt aangenomen dat ze een hoog risico lopen op reflux en pulmonale aspiratie van de maaginhoud (niet-nuchter, darmobstructie, gastroparese, parturiënten), evenals tijdens gevallen waarin de anesthesioloog weinig toegang heeft tot de luchtweg (neurochirurgie, KNO, enz.).

De Bailey-manoeuvre (de luchtweg beheren met een ETT gedurende de hele casus en vervolgens verwisselen voor een LMA onder diepe verdoving (12. Nair 1995), blijkt ook minder stimulerend op te komen. Helaas is de Bailey-manoeuvre relatief gecontra-indiceerd in gevallen waarin de perceptie bestaat dat reïntubatie moeilijk zou zijn, omdat de risico's van het vervangen van een functionerend luchtwegapparaat door een niet-getest apparaat opwegen tegen de potentiële voordelen van een soepele opkomst.

De luchtwegbeheertechniek die wordt onderzocht, omvat in eerste instantie het plaatsen van een LMA na inductie van anesthesie. Zodra met behulp van de LMA voldoende beademing is bereikt, wordt de patiënt endotracheaal geïntubeerd met behulp van een fiberoptische bronchoscoop en de in situ LMA als leiding (13. Timmerman 2011). Algemene anesthesie zal worden gehandhaafd met sevofluraan en narcotica naar goeddunken van de primaire anesthesioloog. De patiënt wordt beademd via de endotracheale tube tijdens de duur van de chirurgische procedure en vervolgens wordt de luchtpijp geëxtubeerd terwijl de patiënt zich in een diep anesthesiegebied bevindt na het loslaten van het pneumoperitoneum en terugkeert naar rugligging. Deze techniek is een mogelijke methode om de stress bij het ontwaken te verminderen bij patiënten die baat zouden hebben bij het intraoperatief gebruik van een endotracheale tube.