Omezení jevů objevujících se po celkové anestezii pomocí kombinované techniky LMA a ETT řízení dýchacích cest (LEPAGA)

Přechod z celkové anestezie je kritickým obdobím vedení anestezie (1. Popat, 2012). Škodlivé podněty endotracheální trubice, stejně jako stav vzrušení v anestezii, běžně pozorovaný před návratem vědomí při procházení z celkové anestezie, vedou kromě fyziologických poruch ke vzniku fenoménu kašle, namáhání a neklidu (2. Atkinson, 1987). Fyziologicky je výstup z anestezie spojen se zvýšením tonusu sympatiku (jak dokládají zvýšené hladiny katecholaminů az nich vyplývající hemodynamické změny zvyšující se srdeční frekvence a krevní tlak), intrakraniálního tlaku a nitroočního tlaku. Tonus a reflexy dýchacích cest jsou také problematické, protože mohou být potlačeny přetrvávajícími farmakologickými účinky anestetik a analgetik vedoucích ke snížení obstrukce dýchacích cest nebo aspiračních příhod. Reflexy dýchacích cest mohou být také zveličené při procházení stadiem vzrušení; to může vést k nežádoucím následkům kašle, zadržování dechu, vzdouvání nebo v extrémních případech laryngospasmu. Hladký vznik je výhodnější pro všechny pacienty, ale je vyžadován u těch pacientů, kteří by netolerovali výše uvedené fyziologické změny (např. těžká aortální stenóza nebo onemocnění koronárních tepen, obojí by špatně snášelo tachykardii) nebo by byly ohroženy z hlediska provedeného výkonu (odstřižení mozkového aneuryzmatu, karotidová endarterektomie, tyreoidektomie: výkony, při kterých se stresují čerstvé operační rány hypertenzí a napínání by bylo nežádoucí).

Několik řízení dýchacích cest (3. Koga 1998, 4. Perello-Cerda 2015) a farmakologické strategie (5. Minogue 20014, 6. Nho 2009, 7. Guler 2005) byly použity k zajištění hladkého výstupu z celkové anestezie. Jednou z nejúčinnějších strategií je použití supraglotických dýchacích cest spíše než endotracheálních trubic. Navzdory důkazům podporujícím bezpečnost a účinnost ventilace SGA během laparoskopických výkonů (8. Natalini 2003, 9. Belena 2012, 10. Carron 2012, 11. Bernardini 2009) by mnoho anesteziologů upřednostňovalo použití ETT před SGA v případech, kdy mohou být vyžadovány vyšší ventilační tlaky (obezita, strmá Trendelebergova poloha, pneumoperitoneum). Kromě případů vyžadujících vysoké ventilační tlaky jsou ETT preferovány před SGA u těch pacientů, kteří jsou považováni za vysoce rizikové pro reflux a plicní aspiraci žaludečního obsahu (nehladovění, střevní obstrukce, gastroparéza, porody), jakož i během případy, které umožňují anesteziologovi malou dostupnost dýchacích cest (neurochirurgické, ORL atd.).

Baileyho manévr (zvládání dýchacích cest pomocí ETT v průběhu celého případu a poté výměna za LMA v hluboké anestezii (12. Nair 1995), bylo také prokázáno, že poskytuje méně stimulující vznik. Baileyho manévr je bohužel relativně kontraindikován v případech, kdy existuje dojem, že reintubace by byla obtížná, protože rizika výměny funkčního dýchacího prostředku za neotestovaný převažují nad potenciálními přínosy hladkého vynoření.

Zkoumaná technika zajištění dýchacích cest zahrnuje počáteční umístění LMA po navození anestezie. Jakmile je pomocí LMA dosaženo adekvátní ventilace, bude pacient endotracheálně intubován pomocí fibrooptického bronchoskopu a in situ LMA jako konduitu (13. Timmermann 2011). Celková anestezie bude udržována sevofluranem a narkotiky podle uvážení primárního anesteziologa. Pacient bude po dobu chirurgického výkonu ventilován endotracheální trubicí a poté bude trachea extubována, zatímco pacient je v hluboké rovině anestezie po uvolnění pneumoperitonea a návratu do polohy vleže. Tato technika je potenciální metodou pro snížení stresu z vynoření u pacientů, kteří by měli prospěch z použití endotracheální kanyly během operace.