Limitando fenômenos de emergência após anestesia geral com técnica combinada de gerenciamento de via aérea LMA e ETT (LEPAGA)

A emergência da anestesia geral é um período crítico do manejo anestésico (1. Popat, 2012). Os estímulos nocivos de um tubo endotraqueal, bem como o estágio de excitação da anestesia, comumente vistos antes do retorno da consciência ao emergir da anestesia geral, levam a fenômenos de emergência de tosse, esforço e inquietação, além de distúrbios fisiológicos (2. Atkinson, 1987). Fisiologicamente, a emergência da anestesia está associada ao aumento do tônus ​​simpático (conforme evidenciado pelos níveis elevados de catecolaminas e as alterações hemodinâmicas resultantes do aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial), pressão intracraniana e pressão intraocular. O tônus ​​e os reflexos das vias aéreas também são problemáticos, pois podem ser deprimidos pelos efeitos farmacológicos prolongados dos anestésicos e analgésicos, levando à diminuição da obstrução das vias aéreas ou dos eventos de aspiração. Os reflexos das vias aéreas também podem ser exagerados ao atravessar o estágio de excitação; isso pode levar a consequências indesejáveis ​​de tosse, respiração suspensa, contração ou, em casos extremos, laringoespasmo. Uma emergência suave é preferível para todos os pacientes, mas é necessária para aqueles pacientes que não tolerariam as alterações fisiológicas acima (p. aórtica grave ou doença arterial coronariana, ambas tolerariam mal a taquicardia) ou estariam em risco em relação ao procedimento realizado (clipe de aneurisma cerebral, endarterectomia carotídea, tireoidectomia: procedimentos em que se enfatizam feridas cirúrgicas recentes com hipertensão e esforço seria indesejável).

Vários manejos das vias aéreas (3. Koga 1998, 4. Perello-Cerda 2015) e estratégias farmacológicas (5. Minogue 20014, 6. Nho 2009, 7. Guler 2005) foram empregados para proporcionar uma emergência suave da anestesia geral. Uma das estratégias mais eficazes é o uso de dispositivos de vias aéreas supraglóticas em vez de tubos endotraqueais. Apesar das evidências que apoiam a segurança e eficácia da ventilação de ASGs durante procedimentos laparoscópicos (8. Natalini 2003, 9. Belena 2012, 10. Carron 2012, 11. Bernardini 2009), muitos anestesiologistas prefeririam o uso de um ETT a um SGA nos casos em que pressões de ventilação mais altas podem ser necessárias (obesidade, posição de Trendeleberg íngreme, pneumoperitônio). Além dos casos que requerem altas pressões ventilatórias, os TETs são preferidos aos PIGs naqueles pacientes considerados de alto risco para refluxo e aspiração pulmonar de conteúdo gástrico (não-jejum, obstrução intestinal, gastroparesia, parturientes), bem como durante casos que permitem ao anestesiologista ter pouca acessibilidade à via aérea (neurocirúrgica, otorrinolaringológica, etc).

A manobra de Bailey (gerenciando a via aérea com um ETT durante todo o caso e depois trocando por uma ML enquanto profundamente anestesiado (12. Nair 1995), também demonstrou fornecer uma emergência menos estimulante. Infelizmente, a manobra de Bailey é relativamente contraindicada nos casos em que há a percepção de que a reintubação seria difícil, pois os riscos de trocar um dispositivo de via aérea funcional por outro não testado superam os potenciais benefícios de uma emergência tranquila.

A técnica de manejo das vias aéreas sob investigação envolve inicialmente a colocação de uma ML após a indução da anestesia. Uma vez que a ventilação adequada tenha sido realizada usando a ML, o paciente será intubado endotraquealmente usando um broncoscópio de fibra óptica e a ML in situ como conduto (13. Timmermann 2011). A anestesia geral será mantida com sevoflurano e narcóticos a critério do anestesiologista principal. O paciente será ventilado através do tubo endotraqueal durante o procedimento cirúrgico e então a traqueia será extubada enquanto o paciente estiver em um plano profundo de anestesia após a liberação do pneumoperitônio e retorno à posição supina. Essa técnica é um método potencial para reduzir o estresse da emergência em pacientes que se beneficiariam do uso de um tubo endotraqueal no intraoperatório.