Limitazione dei fenomeni di emergenza dopo anestesia generale con tecnica combinata di gestione delle vie aeree LMA ed ETT (LEPAGA)

Il risveglio dall'anestesia generale è un periodo critico della gestione dell'anestesia (1. Popat, 2012). Gli stimoli nocivi di un tubo endotracheale così come lo stadio di eccitazione dell'anestesia, comunemente osservati prima del ritorno della coscienza mentre emergono dall'anestesia generale, portano entrambi a fenomeni di emergenza di tosse, tensione e irrequietezza oltre a squilibri fisiologici (2. Atkinson, 1987). Fisiologicamente, l'emergenza dall'anestesia è associata all'aumento del tono simpatico (come evidenziato da livelli elevati di catecolamine e dai conseguenti cambiamenti emodinamici dell'aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna), pressione intracranica e pressione intraoculare. Anche il tono e i riflessi delle vie aeree sono problematici in quanto possono essere depressi dagli effetti farmacologici persistenti di anestetici e analgesici che portano a una diminuzione dell'ostruzione delle vie aeree o degli eventi di aspirazione. I riflessi delle vie aeree possono anche essere esagerati durante l'attraversamento della fase di eccitazione; questo può portare a conseguenze indesiderate di tosse, respiro trattenuto, strappi o in casi estremi laringospasmo. Un'emergenza regolare è preferibile per tutti i pazienti, ma è necessaria per quei pazienti che non tollererebbero i suddetti cambiamenti fisiologici (ad es. stenosi aortica grave o malattia coronarica, entrambe mal tolleranti la tachicardia) o quelle a rischio in termini di procedura eseguita (ritaglio di aneurisma cerebrale, endarterectomia carotidea, tiroidectomia: procedure in cui si sottolineano ferite chirurgiche fresche con ipertensione e lo sforzo sarebbe indesiderabile).

Gestione di diverse vie aeree (3. Koga 1998, 4. Perello-Cerda 2015) e strategie farmacologiche (5. Minogue 20014, 6. Nho 2009, 7. Guler 2005) sono stati impiegati per fornire un'emergenza regolare dall'anestesia generale. Una delle strategie più efficaci è l'uso di dispositivi sopraglottici piuttosto che di tubi endotracheali. Nonostante le prove a sostegno della sicurezza e dell'efficacia della ventilazione degli SGA durante le procedure laparoscopiche (8. Natalini 2003, 9. Belena 2012, 10. Carron 2012, 11. Bernardini 2009), molti anestesisti preferirebbero l'uso di un ETT a un SGA nei casi in cui possono essere richieste pressioni di ventilazione più elevate (obesità, posizione di Trendeleberg ripida, pneumoperitoneo). Oltre ai casi che richiedono alte pressioni di ventilazione, gli ETT sono preferiti agli SGA in quei pazienti che sono percepiti come ad alto rischio di reflusso e aspirazione polmonare di contenuto gastrico (non a digiuno, occlusione intestinale, gastroparesi, partorienti), così come durante casi che consentono all'anestesista di avere scarsa accessibilità alle vie aeree (neurochirurgiche, otorinolaringoiatriche, ecc.).

La manovra di Bailey (gestire le vie aeree con un ETT per tutto il caso e poi scambiare con una LMA mentre si è profondamente anestetizzati (12. Nair 1995), ha anche dimostrato di fornire un'emergenza meno stimolante. Sfortunatamente, la manovra di Bailey è relativamente controindicata nei casi in cui vi è la percezione che la reintubazione sarebbe difficile, poiché i rischi di sostituire un dispositivo per le vie aeree funzionante con uno che non è stato testato superano i potenziali benefici di un'emergenza senza intoppi.

La tecnica di gestione delle vie aeree in esame prevede inizialmente il posizionamento di una LMA dopo l'induzione dell'anestesia. Una volta ottenuta una ventilazione adeguata utilizzando la LMA, il paziente verrà intubato endotrachealmente utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche e la LMA in situ come condotto (13. Timmermann 2011). L'anestesia generale sarà mantenuta con sevoflurano e narcotici a discrezione dell'anestesista primario. Il paziente verrà ventilato tramite il tubo endotracheale durante la durata della procedura chirurgica e quindi la trachea verrà estubata mentre il paziente si trova su un piano profondo di anestesia dopo il rilascio del pneumoperitoneo e il ritorno alla posizione supina. Questa tecnica è un potenziale metodo per ridurre lo stress dell'emergenza nei pazienti che trarrebbero beneficio dall'uso intraoperatorio di un tubo endotracheale.