Begränsa uppkomstfenomen efter allmän anestesi med kombinerad LMA och ETT Airway Management-teknik (LEPAGA)

Uppkomsten från allmän anestesi är en kritisk period av anestesibehandling (1. Popat, 2012). De skadliga stimuli av en endotrakealtub såväl som spänningsstadiet av anestesi, som vanligtvis ses innan medvetandet återgår när de kommer från allmän anestesi, leder båda till uppkomstfenomen av hosta, ansträngning och rastlöshet utöver fysiologiska störningar (2. Atkinson, 1987). Fysiologiskt är uppkomsten från anestesi associerad med stigande sympatisk tonus (vilket framgår av förhöjda katekolaminnivåer och de resulterande hemodynamiska förändringarna av ökande hjärtfrekvens och blodtryck), intrakraniellt tryck och intraokulärt tryck. Luftvägston och reflexer är också problematiska eftersom de kan dämpas av de kvardröjande farmakologiska effekterna av anestetika och analgetika, vilket leder till minskad luftvägsobstruktion eller aspirationshändelser. Luftvägsreflexer kan också vara överdrivna när de passerar spänningsstadiet; detta kan leda till oönskade konsekvenser av hosta, andan, buckling eller i extrema fall laryngospasm. En jämn uppkomst är att föredra för alla patienter men krävs för de patienter som inte skulle tolerera ovanstående fysiologiska förändringar (t.ex. allvarlig aortastenos eller kranskärlssjukdom, som båda skulle tolerera takykardi dåligt) eller de skulle vara i riskzonen när det gäller den procedur som utfördes (cerebral aneurysmklippning, karotisendarterektomi, tyreoidektomi: ingrepp där nya operationssår stressar med högt blodtryck och ansträngning skulle vara oönskad).

Flera luftvägshantering (3. Koga 1998, 4. Perello-Cerda 2015) och farmakologiska strategier (5. Minogue 20014, 6. Nho 2009, 7. Guler 2005) har använts för att ge en smidig uppkomst från allmän anestesi. En av de mest effektiva strategierna är användningen av supraglottiska luftvägsanordningar snarare än endotrakeala tuber. Trots bevis som stöder säkerheten och effekten av ventilation av SGA under laparoskopiska procedurer (8. Natalini 2003, 9. Belena 2012, 10. Carron 2012, 11. Bernardini 2009), skulle många narkosläkare föredra användningen av en ETT framför en SGA i fall där högre ventilationstryck kan krävas (fetma, brant Trendeleberg-position, pneumoperitoneum). Utöver de fall som kräver höga ventilationstryck, föredras ETT framför SGA hos de patienter som upplevs ha hög risk för reflux och pulmonell aspiration av maginnehåll (icke fastande, tarmobstruktion, gastropares, förlossning), samt under fall som gör att narkosläkaren har liten tillgänglighet i luftvägarna (neurokirurgi, ÖNH, etc).

Bailey-manövern (hanterar luftvägarna med en ETT genom hela fallet och byter sedan ut mot en LMA under djup sövning (12. Nair 1995), har också visat sig ge mindre stimulerande uppkomst. Tyvärr är Bailey-manövern relativt kontraindicerad i fall där det finns uppfattningen att återtubation skulle vara svårt, eftersom riskerna med att byta ut en fungerande luftvägsanordning mot en som inte har testats överväger de potentiella fördelarna med en smidig uppkomst.

Den luftvägshanteringsteknik som undersöks innebär att man initialt placerar en LMA efter induktion av anestesi. När adekvat ventilation har uppnåtts med hjälp av LMA kommer patienten att intuberas endotrakealt med ett fiberoptiskt bronkoskop och in situ LMA som en kanal (13. Timmermann 2011). Allmän anestesi kommer att upprätthållas med sevofluran och narkotika efter bedömning av den primära anestesiologen. Patienten kommer att ventileras via endotrakealtuben under det kirurgiska ingreppet och sedan kommer luftstrupen att extuberas medan patienten befinner sig i ett djupt anestesiplan efter att pneumoperitoneum släppts och återgår till ryggläge. Denna teknik är en potentiell metod för att minska stressen vid uppkomsten hos patienter som skulle dra nytta av användningen av en endotrakealtub intraoperativt.