Étude pour promouvoir l'innovation en télépsychiatrie intégrée en milieu rural (SPIRIT)

Contexte et importance : Les centres de santé communautaires (CSC) constituent le réseau de cliniques de soins primaires (PC) le plus vaste et le plus dynamique au pays. Il y a 1 200 CSC qui fournissent des services cliniques à 21 millions d'Américains. Près de la moitié (49 %) des patients du CHC vivent dans des zones rurales, 72 % vivent au niveau ou en dessous du seuil de pauvreté fédéral (100 %), 67 % sont des minorités raciales/ethniques et 36 % ne sont pas assurés. À l'échelle nationale, plus d'un million de patients atteints de CHC reçoivent un diagnostic de trouble psychiatrique et le besoin de services de santé mentale (SM) augmente de façon exponentielle, avec une augmentation de 547 % du nombre de patients atteints de CHC ayant reçu un diagnostic psychiatrique entre 2001 et 2012. Les CSC situés dans les zones rurales sont confrontés aux plus grands défis de la gestion des troubles psychiatriques en raison du manque de spécialistes en SM au sein du personnel et de la faiblesse des liens entre les CSC et les spécialistes en SM dans la communauté. Étant donné que les patients des CSC ruraux, minoritaires et à faible revenu sont confrontés à des obstacles géographiques, culturels et financiers insurmontables aux soins de santé mentale spécialisés, bon nombre de leurs prestataires de soins de santé primaires se sentent obligés, mais non préparés, à gérer des troubles psychiatriques complexes tels que le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et le trouble bipolaire (TB). ). Le SSPT et le BD sont des troubles psychiatriques dévastateurs qui passent souvent inaperçus et ne sont pas traités dans le PC. La plupart des patients ne reçoivent pas de soins de santé mentale spécialisés efficaces pour ces problèmes et les soins prodigués dans les établissements de PC sont souvent médiocres et inefficaces. Les patients atteints d'ESPT et de TB ont un niveau d'instruction nettement inférieur, un fonctionnement familial, social et professionnel inférieur et une qualité de vie nettement inférieure. Des recherches comparatives sur l'efficacité sont nécessaires pour guider les décideurs sur la meilleure façon de gérer la demande croissante de services de SM dans les CSC.

Objectifs de l'étude : La question centrale abordée par cet essai d'efficacité comparative pragmatique à méthodes mixtes est de savoir s'il est préférable d'élargir la portée des programmes de soins en collaboration pour traiter les patients atteints de troubles psychiatriques plus complexes ou pour faciliter l'orientation réussie vers des soins de santé mentale spécialisés. L'objectif principal de cet essai est de comparer les soins collaboratifs en télépsychiatrie (TCC) et l'aiguillage amélioré en télépsychiatrie (TER) du point de vue du patient et du fournisseur. L'objectif secondaire est de déterminer si les patients qui ne s'engagent pas dans le TER s'améliorent avec le Phone-Psychiatry Enhanced Referral (PER). Il y a quatre objectifs spécifiques. Objectif spécifique n° 1 : Comparer quantitativement l'expérience de traitement, l'engagement, les résultats cliniques autodéclarés et les résultats axés sur le rétablissement des patients initialement randomisés pour le TCC et le TER. Objectif spécifique n° 2 : Pour le sous-ensemble de patients randomisés dans le groupe TER qui ne s'engagent pas dans un traitement et qui sont toujours symptomatiques à 6 mois, comparer quantitativement l'expérience de traitement, l'engagement dans le traitement, les résultats cliniques autodéclarés et les résultats axés sur le rétablissement des patients randomisés dans -TER ou PER. Objectif spécifique #3 : Pour acquérir une compréhension approfondie de l'expérience de traitement des patients et des prestataires, comparer qualitativement ceux randomisés pour TCC, TER et PER. Objectif spécifique #4 : Examiner l'hétérogénéité du traitement parmi les sous-groupes de patients randomisés pour le TCC et le TER en fonction de la race/ethnicité, de l'âge et de la gravité clinique.

Description de l'étude : L'étude sera menée dans 15 systèmes de CSC situés dans les États de l'Arkansas, du Michigan et de Washington. Ces 15 CHC traitent 294 645 patients adultes vivant en milieu rural ; 96,1% vivent dans la pauvreté et 53% sont des minorités raciales/ethniques. Les cliniques participantes dépisteront les patients pour le SSPT et le MB et les patients dont le dépistage sera positif seront recrutés. Nous inscrirons 1 000 patients (500 avec PTSD et 500 avec BD). Une conception d'essai séquentiel, à assignation multiple et randomisée (SMART) sera utilisée pour comparer le TCC et le TER, et pour déterminer si les patients qui ne s'engagent pas dans le TER s'améliorent avec le PER. Plus précisément, les patients qui ne s'engageront pas dans le TER au bout de six mois seront randomisés une deuxième fois pour recevoir soit le TER continu, soit le PER. Les patients randomisés pour TCC rencontreront un consultant télépsychiatre hors site via une vidéo interactive au début du traitement qui attribuera un diagnostic précis et fournira des recommandations de traitement aux fournisseurs de PC qui conserveront la responsabilité principale du traitement. De plus, les fournisseurs de PC seront soutenus par des gestionnaires de soins sur place qui mèneront des activités de sensibilisation des patients pour favoriser des communications proactives entre un patient informé activé et une équipe de soins coordonnée. Le patient randomisé pour TER restera dans le cadre du PC, mais recevra une pharmacothérapie et une psychothérapie continues de spécialistes en MH hors site via une vidéo interactive. Les patients qui ne s'engagent pas et ne répondent pas au TER qui sont randomisés pour le PER recevront un traitement continu par des spécialistes de MH hors site par téléphone dans le confort de leur propre maison. Nous utiliserons une conception d'essai pragmatique, avec des critères d'inclusion larges (dépistage positif pour le SSPT ou le TB) et des critères d'exclusion limités (déjà engagé dans des soins de santé mentale spécialisés). La fidélité de l'intervention sera mesurée, mais non contrôlée. L'engagement des patients sera également mesuré, mais pas obligatoire, et une analyse de l'intention de traiter sera effectuée. Les patients seront l'unité de randomisation. Des méthodes mixtes quantitatives et qualitatives seront utilisées pour évaluer les résultats autodéclarés. Tous les patients recevront des questionnaires au départ, 6 et 12 mois par téléphone afin de minimiser le fardeau et l'attrition du patient. Un sous-échantillon de patients sera invité à participer à des entretiens qualitatifs pour décrire leur expérience de traitement en utilisant leurs propres mots. De même, les fournisseurs de PC seront invités à participer à des entretiens qualitatifs pour exprimer leur point de vue. Le résultat principal sera la qualité de vie liée à la santé autodéclarée par le patient. Les critères de jugement secondaires comprennent l'accès aux soins, l'alliance thérapeutique avec les prestataires, la concentration sur le patient, l'activation du patient, la satisfaction à l'égard des soins, la participation aux rendez-vous, l'observance des médicaments, les symptômes cliniques autodéclarés, les effets secondaires des médicaments et les progrès vers les objectifs de vie.