Studie ter bevordering van innovatie in landelijke geïntegreerde telepsychiatrie (SPIRIT)

Achtergrond en betekenis: Community Health Centres (CHC's) zijn het grootste en snelst groeiende netwerk van eerstelijnsklinieken (PC) in het land. Er zijn 1.200 CHC's die klinische diensten verlenen aan 21 miljoen Amerikanen. Bijna de helft (49%) van CHC-patiënten woont op het platteland, 72% leeft op of onder het federale armoedeniveau (100%), 67% behoort tot raciale/etnische minderheden en 36% is onverzekerd. Landelijk wordt bij meer dan een miljoen CHC-patiënten een psychiatrische stoornis vastgesteld en de behoefte aan geestelijke gezondheidszorg (MH) neemt exponentieel toe, met een toename van 547% bij CHC-patiënten met een psychiatrische diagnose tussen 2001 en 2012. CHC's in landelijke gebieden staan ​​voor de grootste uitdagingen bij het beheersen van psychiatrische stoornissen vanwege het gebrek aan MH-specialisten in het personeel en de zwakke banden tussen CHC's en MH-specialisten in de gemeenschap. Omdat CHC-patiënten op het platteland, uit minderheden en met een laag inkomen te maken hebben met onoverkomelijke geografische, culturele en financiële barrières voor gespecialiseerde MH-zorg, voelen veel van hun pc-aanbieders zich verplicht, maar niet voorbereid, om complexe psychiatrische stoornissen zoals posttraumatische stressstoornis (PTSS) en bipolaire stoornis (BD) te behandelen ). PTSS en BD zijn verwoestende psychiatrische stoornissen die vaak onopgemerkt en onbehandeld blijven in de pc. De meeste patiënten krijgen geen effectieve gespecialiseerde MH-zorg voor deze problemen en de zorg die in pc-omgevingen wordt geboden, is vaak slecht en ineffectief. Patiënten met PTSS en BD hebben een significant slechter opleidingsniveau, een lager gezins-, sociaal en beroepsmatig functioneren, en een significant lagere kwaliteit van leven. Vergelijkend effectiviteitsonderzoek is nodig om beleidsmakers te begeleiden bij het omgaan met de groeiende vraag naar MH-diensten in CHC's.

Onderzoeksdoelen: De centrale vraag die in deze pragmatische, vergelijkende effectiviteitsstudie met gemengde methoden aan de orde komt, is of het beter is om de reikwijdte van collaboratieve zorgprogramma's uit te breiden om patiënten met complexere psychiatrische stoornissen te behandelen of om succesvolle verwijzingen naar gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg te vergemakkelijken. Het primaire doel van deze studie is om Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) en Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) te vergelijken vanuit het perspectief van de patiënt en de zorgverlener. Het secundaire doel is om te bepalen of patiënten die niet deelnemen aan de TER, verbeteren met Phone-Psychiatry Enhanced Referral (PER). Er zijn vier specifieke doelen. Specifiek doel #1: kwantitatief vergelijken van de behandelervaring, betrokkenheid, zelfgerapporteerde klinische resultaten en op herstel gerichte resultaten van patiënten die aanvankelijk waren gerandomiseerd naar TCC en TER. Specifiek doel #2: voor de subgroep van patiënten gerandomiseerd naar TER die niet deelnemen aan behandeling en nog steeds symptomatisch zijn na 6 maanden, behandelervaring, behandelingsbetrokkenheid, zelfgerapporteerde klinische resultaten en herstelgerichte resultaten kwantitatief vergelijken van patiënten gerandomiseerd naar voortgezet -TER of PER. Specifiek doel #3: om een ​​diepgaand inzicht te krijgen in de behandelingservaring van patiënten en zorgverleners, vergelijk die gerandomiseerd naar TCC, TER en PER kwalitatief. Specifiek doel #4: Het onderzoeken van de heterogeniteit van de behandeling tussen subgroepen van patiënten gerandomiseerd naar TCC en TER op basis van ras/etniciteit, leeftijd en klinische ernst.

Studiebeschrijving: De studie zal worden uitgevoerd in 15 CHC-systemen in de staten Arkansas, Michigan en Washington. Deze 15 CHC behandelen 294.645 volwassen patiënten die op het platteland wonen; 96,1% leeft in armoede en 53% is een raciale/etnische minderheid. Deelnemende klinieken zullen patiënten screenen op PTSS en BD en patiënten die positief screenen zullen worden aangeworven. We zullen 1.000 patiënten inschrijven (500 met PTSS en 500 met BD). Een sequentieel, meervoudig toegewezen, gerandomiseerd onderzoek (SMART) ontwerp zal worden gebruikt om TCC en TER te vergelijken en om te bepalen of patiënten die niet betrokken zijn bij TER verbeteren met PER. In het bijzonder zullen patiënten die na zes maanden niet bezig zijn met TER voor de tweede keer worden gerandomiseerd naar vervolg-TER of PER. Patiënten die gerandomiseerd zijn naar TCC, zullen aan het begin van de behandeling een externe telepsychiater-consulent ontmoeten via interactieve video, die een nauwkeurige diagnose zal stellen en behandelaanbevelingen zal geven aan de pc-aanbieders die de primaire verantwoordelijkheid voor de behandeling zullen behouden. Bovendien zullen pc-aanbieders worden ondersteund door zorgmanagers ter plaatse die patiënten bereiken om proactieve communicatie tussen een geactiveerde, geïnformeerde patiënt en een gecoördineerd zorgteam te bevorderen. Patiënt die willekeurig wordt toegewezen aan TER blijft in de pc-omgeving, maar krijgt doorlopende farmacotherapie en psychotherapie van externe MH-specialisten via interactieve video. Patiënten die niet betrokken zijn bij en reageren op TER en die zijn gerandomiseerd naar PER, zullen doorlopende behandeling krijgen van externe MH-specialisten via de telefoon in het comfort van hun eigen huis. We zullen een pragmatisch proefontwerp gebruiken, met brede inclusiecriteria (positieve screening op PTSS of BD) en beperkte uitsluitingscriteria (reeds betrokken bij gespecialiseerde MH-zorg). Interventietrouw wordt gemeten, maar niet gecontroleerd. Betrokkenheid van de patiënt zal ook worden gemeten, maar is niet vereist, en er zal een intent-to-treat-analyse worden uitgevoerd. Patiënten zullen de eenheid van randomisatie zijn. Gemengde kwantitatieve en kwalitatieve methoden zullen worden gebruikt om zelfgerapporteerde resultaten te beoordelen. Alle patiënten zullen bij baseline, 6 en 12 maanden telefonisch worden ondervraagd om de belasting en het verloop van de patiënt tot een minimum te beperken. Een deelsteekproef van patiënten zal worden uitgenodigd om deel te nemen aan kwalitatieve interviews om hun behandelingservaring in hun eigen woorden te beschrijven. Evenzo zullen pc-aanbieders worden uitgenodigd om deel te nemen aan kwalitatieve interviews om hun mening te geven. De primaire uitkomstmaat is de door de patiënt zelf gerapporteerde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Secundaire uitkomsten zijn onder meer toegang tot zorg, therapeutische alliantie met zorgverleners, patiëntgerichtheid, patiëntactivering, tevredenheid met de zorg, het bijwonen van afspraken, therapietrouw, zelfgerapporteerde klinische symptomen, bijwerkingen van medicatie en vooruitgang in de richting van levensdoelen.