Badanie promujące innowacje w zintegrowanej telepsychiatrii na obszarach wiejskich (SPIRIT)

Tło i znaczenie: Community Health Centres (CHC) to największa i najszybciej rozwijająca się w kraju sieć przychodni podstawowej opieki zdrowotnej (PC). Istnieje 1200 CHC, które świadczą usługi kliniczne dla 21 milionów Amerykanów. Prawie połowa (49%) pacjentów z PWZW mieszka na obszarach wiejskich, 72% żyje na lub poniżej federalnego poziomu ubóstwa (100%), 67% to mniejszości rasowe/etniczne, a 36% to osoby nieubezpieczone. W całym kraju u ponad miliona pacjentów z PWZW rozpoznano zaburzenie psychiczne, a zapotrzebowanie na usługi w zakresie zdrowia psychicznego (MH) rośnie wykładniczo, przy czym w latach 2001-2012 liczba pacjentów z PWZW z rozpoznaniem psychiatrycznym wzrosła o 547%. PZZ zlokalizowane na obszarach wiejskich stoją przed największymi wyzwaniami w zarządzaniu zaburzeniami psychicznymi ze względu na brak specjalistów MH wśród personelu i słabe powiązania między PZZ a specjalistami MH w społeczności. Ponieważ pacjenci z obszarów wiejskich, należący do mniejszości i o niskich dochodach cierpiący na CHC napotykają na bariery geograficzne, kulturowe i finansowe nie do pokonania dla specjalistycznej opieki MH, wielu ich świadczeniodawców PC czuje się zobowiązanych, ale nieprzygotowanych do radzenia sobie ze złożonymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak zespół stresu pourazowego (PTSD) i zaburzenie afektywne dwubiegunowe (ChAD). ). PTSD i ChAD to wyniszczające zaburzenia psychiczne, które często pozostają niewykryte i nieleczone w PC. Większość pacjentów nie otrzymuje skutecznej specjalistycznej opieki MH w przypadku tych problemów, a opieka świadczona w warunkach komputerowych jest często słaba i nieskuteczna. Pacjenci z PTSD i ChAD mają istotnie gorsze wyniki w nauce, gorsze funkcjonowanie rodzinne, społeczne i zawodowe oraz istotnie niższą jakość życia. Potrzebne są badania porównawcze skuteczności, aby wskazać decydentom, jak najlepiej zarządzać rosnącym popytem na usługi MH w CHC.

Cele badania: Centralnym pytaniem, na które odpowiada ta pragmatyczna porównawcza próba skuteczności z wykorzystaniem różnych metod, jest to, czy lepiej jest rozszerzyć zakres programów współpracy w celu leczenia pacjentów z bardziej złożonymi zaburzeniami psychicznymi, czy też ułatwić udane skierowania do specjalistycznej opieki psychiatrycznej. Głównym celem tego badania jest porównanie Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) i Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) z perspektywy pacjenta i świadczeniodawcy. Drugim celem jest ustalenie, czy pacjenci, którzy nie angażują się w TER, poprawiają się dzięki wzmocnionemu skierowaniu przez telefon-psychiatry (PER). Istnieją cztery cele szczegółowe. Cel szczegółowy nr 1: Ilościowe porównanie doświadczenia w leczeniu, zaangażowania, zgłaszanych przez siebie wyników klinicznych i wyników zorientowanych na powrót do zdrowia pacjentów początkowo losowo przydzielonych do TCC i TER. Cel szczegółowy nr 2: Dla podgrupy pacjentów zrandomizowanych do grupy TER, którzy nie podejmują leczenia i nadal wykazują objawy po 6 miesiącach, ilościowe porównanie doświadczenia w leczeniu, zaangażowania w leczenie, zgłaszanych przez samych pacjentów wyników klinicznych i wyników zorientowanych na powrót do zdrowia pacjentów losowo przydzielonych do grupy kontynuującej -TER lub PER. Cel szczegółowy nr 3: Aby uzyskać dogłębne zrozumienie doświadczeń pacjentów i świadczeniodawców w leczeniu, należy jakościowo porównać pacjentów przydzielonych losowo do TCC, TER i PER. Cel szczegółowy nr 4: Zbadanie heterogeniczności leczenia wśród podgrup pacjentów przydzielonych losowo do TCC i TER w oparciu o rasę/pochodzenie etniczne, wiek i ciężkość kliniczną.

Opis badania: Badanie zostanie przeprowadzone w 15 systemach CHC zlokalizowanych w stanach Arkansas, Michigan i Waszyngton. Te 15 CHC leczy 294 645 dorosłych pacjentów mieszkających na obszarach wiejskich; 96,1% żyje w ubóstwie, a 53% to mniejszości rasowe/etniczne. Uczestniczące kliniki będą przeprowadzać badania przesiewowe pacjentów pod kątem PTSD i ChAD, a pacjenci z wynikiem pozytywnym będą rekrutowani. Zarejestrujemy 1000 pacjentów (500 z PTSD i 500 z ChAD). Do porównania TCC i TER zostanie wykorzystany projekt sekwencyjnego, wielokrotnego przypisania, randomizowanej próby (SMART) oraz do określenia, czy pacjenci, którzy nie angażują się w TER, poprawiają się po PER. Konkretnie, pacjenci, którzy nie zaangażują się w TER przez sześć miesięcy, zostaną losowo przydzieleni po raz drugi do kontynuacji-TER lub PER. Pacjenci przydzieleni losowo do TCC spotkają się z zewnętrznym konsultantem telepsychiatry za pośrednictwem interaktywnego wideo na początku leczenia, który postawi dokładną diagnozę i przedstawi zalecenia dotyczące leczenia dla świadczeniodawców PC, którzy zachowają główną odpowiedzialność za leczenie. Ponadto dostawcy komputerów będą wspierani przez kierowników opieki na miejscu, którzy będą kontaktować się z pacjentami w celu wspierania proaktywnej komunikacji między aktywowanym, poinformowanym pacjentem a skoordynowanym zespołem opieki. Pacjenci przydzieleni losowo do TER pozostaną w ustawieniach komputera, ale będą otrzymywać ciągłą farmakoterapię i psychoterapię od zewnętrznych specjalistów MH za pośrednictwem interaktywnego wideo. Pacjenci, którzy nie angażują się i nie reagują na TER, którzy są losowo przydzieleni do PER, będą otrzymywać stałe leczenie od zewnętrznych specjalistów MH przez telefon w zaciszu własnego domu. Zastosujemy pragmatyczny projekt badania, z szerokimi kryteriami włączenia (pozytywne badanie przesiewowe w kierunku PTSD lub BD) i ograniczonymi kryteriami wykluczenia (już zaangażowani w specjalistyczną opiekę MH). Wierność interwencji będzie mierzona, ale nie kontrolowana. Zaangażowanie pacjentów będzie również mierzone, ale nie jest wymagane, oraz zostanie przeprowadzona analiza zamiaru leczenia. Jednostką randomizacji będą pacjenci. Do oceny zgłaszanych przez siebie wyników zostaną zastosowane mieszane metody ilościowe i jakościowe. Wszystkim pacjentom zostaną przeprowadzone ankiety telefoniczne na początku badania, po 6 i 12 miesiącach, aby zminimalizować obciążenie pacjentów i zmęczenie. Podgrupa pacjentów zostanie zaproszona do udziału w wywiadach jakościowych w celu opisania własnych doświadczeń związanych z leczeniem. Podobnie dostawcy komputerów osobistych zostaną zaproszeni do udziału w wywiadach jakościowych, aby wyrazić swoją opinię. Podstawowym rezultatem będzie jakość życia związana ze zdrowiem, oceniana przez pacjenta. Drugorzędne wyniki obejmują dostęp do opieki, przymierze terapeutyczne z usługodawcami, koncentrację na pacjencie, aktywację pacjenta, zadowolenie z opieki, uczestnictwo w wizytach, przestrzeganie zaleceń lekarskich, zgłaszane przez siebie objawy kliniczne, skutki uboczne leków i postępy w realizacji celów życiowych.