Estudio para Impulsar la Innovación en Telepsiquiatría Integrada Rural (SPIRIT)

Antecedentes e importancia: Los Centros Comunitarios de Salud (CHC) son la red de clínicas de atención primaria (CP) más grande y de más rápido crecimiento del país. Hay 1200 CHC que brindan servicios clínicos a 21 millones de estadounidenses. Casi la mitad (49 %) de los pacientes de CHC viven en áreas rurales, el 72 % vive en o por debajo del nivel federal de pobreza (100 %), el 67 % son minorías raciales/étnicas y el 36 % no tienen seguro. A nivel nacional, a más de un millón de pacientes con CHC se les diagnostica un trastorno psiquiátrico y la necesidad de servicios de salud mental (MH) está aumentando exponencialmente, con un aumento del 547 % en pacientes con CHC con un diagnóstico psiquiátrico entre 2001 y 2012. Los CHC ubicados en áreas rurales enfrentan los mayores desafíos para manejar los trastornos psiquiátricos debido a la falta de especialistas en MH en el personal y los vínculos débiles entre los CHC y los especialistas en MH en la comunidad. Debido a que los pacientes de CHC rurales, minoritarios y de bajos ingresos enfrentan barreras geográficas, culturales y financieras insuperables para la atención especializada de MH, muchos de sus proveedores de atención primaria se sienten obligados, aunque no preparados, para manejar trastornos psiquiátricos complejos como el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno bipolar (BD). ). El PTSD y el BD son trastornos psiquiátricos devastadores que a menudo no se detectan ni se tratan en PC. La mayoría de los pacientes no reciben una atención de HM especializada eficaz para estos problemas y la atención que se brinda en los entornos de PC a menudo es deficiente e ineficaz. Los pacientes con PTSD y BD tienen un logro educativo significativamente peor, un funcionamiento familiar, social y laboral más bajo, y una calidad de vida significativamente más baja. Se necesita una investigación de eficacia comparativa para orientar a los responsables de la formulación de políticas sobre cómo gestionar mejor la creciente demanda de servicios de MH en los CHC.

Objetivos del estudio: La pregunta central abordada por este ensayo de eficacia comparativa pragmática de métodos mixtos es si es mejor ampliar el alcance de los programas de atención colaborativa para tratar a pacientes con trastornos psiquiátricos más complejos o facilitar las derivaciones exitosas a la atención especializada en salud mental. El objetivo principal de este ensayo es comparar Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) y Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) desde la perspectiva del paciente y del proveedor. El objetivo secundario es determinar si los pacientes que no participan en TER mejoran con la referencia mejorada de psiquiatría telefónica (PER). Hay cuatro objetivos específicos. Objetivo específico n.° 1: comparar cuantitativamente la experiencia del tratamiento, el compromiso, los resultados clínicos autoinformados y los resultados orientados a la recuperación de pacientes inicialmente asignados al azar a TCC y TER. Objetivo específico n.° 2: para el subconjunto de pacientes asignados al azar a TER que no participan en el tratamiento y siguen sintomáticos a los 6 meses, comparar cuantitativamente la experiencia del tratamiento, el compromiso con el tratamiento, los resultados clínicos autoinformados y los resultados orientados a la recuperación de los pacientes asignados al azar a tratamiento continuo. -TER o PER. Objetivo específico n.º 3: Para obtener una comprensión profunda de la experiencia de tratamiento de los pacientes y los proveedores, compare cualitativamente a los asignados al azar a TCC, TER y PER. Objetivo específico n.º 4: examinar la heterogeneidad del tratamiento entre los subgrupos de pacientes asignados al azar a TCC y TER en función de la raza/origen étnico, la edad y la gravedad clínica.

Descripción del estudio: El estudio se llevará a cabo en 15 sistemas CHC ubicados en los estados de Arkansas, Michigan y Washington. Estos 15 CHC tratan a 294.645 pacientes adultos que viven en áreas rurales; El 96,1% vive en la pobreza y el 53% son minorías raciales/étnicas. Las clínicas participantes evaluarán a los pacientes para PTSD y BD y se reclutarán pacientes con resultados positivos. Inscribiremos a 1000 pacientes (500 con PTSD y 500 con BD). Se utilizará un diseño de ensayo aleatorio secuencial, de asignación múltiple (SMART) para comparar TCC y TER, y para determinar si los pacientes que no participan en TER mejoran con PER. Específicamente, los pacientes que no se comprometan con TER a los seis meses serán aleatorizados por segunda vez para continuar con TER o PER. Los pacientes asignados al azar a TCC se reunirán con un consultor de telepsiquiatra fuera del sitio a través de un video interactivo al comienzo del tratamiento, quien asignará un diagnóstico preciso y brindará recomendaciones de tratamiento para los proveedores de PC que retendrán la responsabilidad principal del tratamiento. Además, los proveedores de PC contarán con el apoyo de gerentes de atención en el lugar que llevarán a cabo actividades de divulgación para los pacientes a fin de fomentar las comunicaciones proactivas entre un paciente informado y activado y un equipo de atención coordinado. El paciente aleatorizado a TER permanecerá en el entorno de la PC, pero recibirá farmacoterapia y psicoterapia continuas de especialistas en MH fuera del sitio a través de un video interactivo. Los pacientes que no participan y no responden a TER que son aleatorizados a PER recibirán tratamiento continuo de especialistas de MH fuera del sitio por teléfono en la comodidad de su hogar. Utilizaremos un diseño de ensayo pragmático, con amplios criterios de inclusión (cribado positivo para PTSD o BD) y criterios de exclusión limitados (ya involucrados en atención especializada de HM). La fidelidad de la intervención se medirá, pero no se controlará. El compromiso del paciente también se medirá, pero no será obligatorio, y se realizará un análisis de intención de tratar. Los pacientes serán la unidad de aleatorización. Se utilizarán métodos mixtos cuantitativos y cualitativos para evaluar los resultados autoinformados. A todos los pacientes se les administrarán encuestas al inicio, a los 6 y 12 meses por teléfono para minimizar la carga y el desgaste del paciente. Se invitará a una submuestra de pacientes a participar en entrevistas cualitativas para describir su experiencia de tratamiento con sus propias palabras. Asimismo, se invitará a los proveedores de PC a participar en entrevistas cualitativas para expresar su perspectiva. El resultado primario será la calidad de vida relacionada con la salud autoinformada por el paciente. Los resultados secundarios incluyen el acceso a la atención, la alianza terapéutica con los proveedores, la atención centrada en el paciente, la activación del paciente, la satisfacción con la atención, la asistencia a las citas, la adherencia a la medicación, los síntomas clínicos autoinformados, los efectos secundarios de la medicación y el progreso hacia los objetivos de vida.