Estudo para Promover a Inovação em Telepsiquiatria Rural Integrada (SPIRIT)

Antecedentes e importância: Centros Comunitários de Saúde (CHCs) são a maior rede de clínicas de atenção primária (CP) do país e a que mais cresce. Existem 1.200 CHCs que prestam serviços clínicos a 21 milhões de americanos. Quase metade (49%) dos pacientes com CHC vivem em áreas rurais, 72% vivem no nível federal de pobreza ou abaixo dele (100%), 67% são minorias raciais/étnicas e 36% não têm seguro. Nacionalmente, mais de um milhão de pacientes com CHC são diagnosticados com transtorno psiquiátrico e a necessidade de serviços de saúde mental (SM) está aumentando exponencialmente, com um aumento de 547% em pacientes com CHC com diagnóstico psiquiátrico entre 2001 e 2012. Os CHCs localizados em áreas rurais enfrentam os maiores desafios para lidar com transtornos psiquiátricos devido à falta de especialistas de MS na equipe e vínculos fracos entre CHCs e especialistas de MS na comunidade. Como os pacientes CHC rurais, minoritários e de baixa renda enfrentam barreiras geográficas, culturais e financeiras intransponíveis para cuidados especializados de HM, muitos de seus provedores de CP se sentem obrigados, mas despreparados, a lidar com transtornos psiquiátricos complexos, como transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno bipolar (BD). ). PTSD e BD são transtornos psiquiátricos devastadores que muitas vezes não são detectados e tratados no PC. A maioria dos pacientes não recebe cuidados especiais eficazes de HM para esses problemas e os cuidados prestados em ambientes de CP geralmente são ruins e ineficazes. Pacientes com PTSD e BD têm desempenho educacional significativamente pior, funcionamento familiar, social e ocupacional inferior e qualidade de vida significativamente inferior. Pesquisa comparativa de eficácia é necessária para orientar os formuladores de políticas sobre como gerenciar melhor a crescente demanda por serviços de HM nos CHCs.

Objetivos do estudo: A questão central abordada por este estudo de eficácia comparativa pragmática de métodos mistos é se é melhor expandir o escopo dos programas de cuidados colaborativos para tratar pacientes com transtornos psiquiátricos mais complexos ou facilitar encaminhamentos bem-sucedidos para cuidados especializados em saúde mental. O objetivo principal deste estudo é comparar o Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) e o Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) da perspectiva do paciente e do provedor. O objetivo secundário é determinar se os pacientes que não se envolvem com o TER melhoram com o encaminhamento aprimorado de psiquiatria por telefone (PER). São quatro objetivos específicos. Objetivo Específico nº 1: Comparar quantitativamente a experiência de tratamento, envolvimento, resultados clínicos autorrelatados e resultados orientados para a recuperação de pacientes inicialmente randomizados para TCC e TER. Objetivo Específico #2: Para o subconjunto de pacientes randomizados para TER que não iniciam o tratamento e ainda são sintomáticos em 6 meses, comparar quantitativamente a experiência de tratamento, envolvimento com o tratamento, resultados clínicos autorrelatados e resultados orientados para a recuperação de pacientes randomizados para tratamento continuado -TER ou PER. Objetivo Específico #3: Para obter uma compreensão profunda da experiência de tratamento de pacientes e profissionais, compare qualitativamente aqueles randomizados para TCC, TER e PER. Objetivo Específico #4: Examinar a heterogeneidade do tratamento entre subgrupos de pacientes randomizados para TCC e TER com base em raça/etnia, idade e gravidade clínica.

Descrição do estudo: O estudo será conduzido em 15 sistemas CHC localizados nos estados de Arkansas, Michigan e Washington. Esses 15 CHC atendem 294.645 pacientes adultos residentes em áreas rurais; 96,1% vivem na pobreza e 53% são minorias raciais/étnicas. As clínicas participantes farão a triagem de pacientes para PTSD e BD e os pacientes com triagem positiva serão recrutados. Vamos inscrever 1.000 pacientes (500 com PTSD e 500 com BD). Um design Sequential, Multiple Assignment, Randomized Trial (SMART) será usado para comparar TCC e TER e para determinar se os pacientes que não se engajam em TER melhoram com PER. Especificamente, os pacientes que não se envolverem com TER por seis meses serão randomizados uma segunda vez para TER continuado ou PER. Os pacientes randomizados para TCC se encontrarão com um consultor de telepsiquiatra externo por meio de vídeo interativo no início do tratamento, que atribuirá um diagnóstico preciso e fornecerá recomendações de tratamento para os provedores de CP, que manterão a responsabilidade primária pelo tratamento. Além disso, os provedores de PC serão apoiados por gerentes de atendimento no local, que conduzirão o contato com o paciente para promover comunicações proativas entre um paciente informado ativado e uma equipe de atendimento coordenado. O paciente randomizado para TER permanecerá no ambiente de PC, mas receberá farmacoterapia e psicoterapia contínuas de especialistas externos de HM por meio de vídeo interativo. Os pacientes que não se envolverem e responderem ao TER que forem randomizados para PER receberão tratamento contínuo de especialistas externos de HM por telefone, no conforto de sua própria casa. Usaremos um desenho de estudo pragmático, com critérios de inclusão amplos (triagem positiva para PTSD ou BD) e critérios de exclusão limitados (já envolvidos em atendimento especializado de HM). A fidelidade da intervenção será medida, mas não controlada. O envolvimento do paciente também será medido, mas não obrigatório, e a intenção de tratar a análise será realizada. Os pacientes serão a unidade de randomização. Métodos mistos quantitativos e qualitativos serão usados ​​para avaliar os resultados auto-relatados. Todos os pacientes receberão pesquisas na linha de base, 6 e 12 meses por telefone para minimizar a sobrecarga e o atrito do paciente. Uma subamostra de pacientes será convidada a participar de entrevistas qualitativas para descrever sua experiência de tratamento usando suas próprias palavras. Da mesma forma, os provedores de CP serão convidados a participar de entrevistas qualitativas para expressar sua perspectiva. O desfecho primário será a qualidade de vida relacionada à saúde relatada pelo paciente. Os resultados secundários incluem acesso aos cuidados, aliança terapêutica com os provedores, centralização no paciente, ativação do paciente, satisfação com o atendimento, comparecimento às consultas, adesão à medicação, sintomas clínicos auto-relatados, efeitos colaterais da medicação e progresso em relação aos objetivos de vida.