Tutkimus innovaatioiden edistämiseksi maaseudun integroidussa telepsykiatriassa (SPIRIT)

Tausta ja merkitys: Yhteisön terveyskeskukset (CHC) ovat maan suurin ja nopeimmin kasvava perusterveydenhuollon (PC) klinikoiden verkosto. On olemassa 1 200 CHC:tä, jotka tarjoavat kliinisiä palveluita 21 miljoonalle amerikkalaiselle. Lähes puolet (49 %) CHC-potilaista asuu maaseudulla, 72 % elää liittovaltion köyhyysrajan tasolla tai sen alapuolella (100 %), 67 % on rodullisia/etnisiä vähemmistöjä ja 36 % on vakuuttamattomia. Valtakunnallisesti yli miljoonalla CHC-potilaalla on diagnosoitu psykiatrinen häiriö, ja mielenterveyspalvelujen (MH) tarve kasvaa eksponentiaalisesti, ja 547 %:lla psykiatrinen diagnoosin saaneiden CHC-potilaiden määrä on kasvanut vuosina 2001–2012. Maaseudulla sijaitsevat CHC:t kohtaavat suurimmat haasteet psykiatristen häiriöiden hallinnassa, koska henkilöstöstä puuttuu MH-asiantuntijoita ja heikot yhteydet CHC- ja MH-asiantuntijoiden välillä yhteisössä. Koska maaseudulla, vähemmistöihin kuuluvilla ja pienituloisilla CHC-potilailla on ylitsepääsemättömiä maantieteellisiä, kulttuurisia ja taloudellisia esteitä MH-erikoishoidolle, monet heidän PC-palveluntarjoajistaan ​​kokevat olevansa velvollisia, mutta silti valmistautumattomia, hoitamaan monimutkaisia ​​psykiatrisia häiriöitä, kuten posttraumaattista stressihäiriötä (PTSD) ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä (BD). ). PTSD ja BD ovat tuhoisia psykiatrisia häiriöitä, jotka jäävät usein huomaamatta ja hoitamatta PC:ssä. Useimmat potilaat eivät saa tehokasta MH-erikoishoitoa näihin ongelmiin ja PC-asetuksissa tarjottu hoito on usein heikkoa ja tehotonta. PTSD- ja BD-potilailla on huomattavasti huonompi koulutustaso, heikompi perhe-, sosiaalinen ja ammatillinen toimintakyky ja merkittävästi huonompi elämänlaatu. Vertailevaa tehokkuustutkimusta tarvitaan ohjaamaan päätöksentekijöitä siitä, kuinka parhaiten hallita kasvavaa MH-palvelujen kysyntää CHC:ssä.

Tutkimuksen tavoitteet: Tämän sekamenetelmien pragmaattisen vertailevan tehokkuustutkimuksen keskeinen kysymys on, onko parempi laajentaa yhteishoidon ohjelmia monimutkaisempien psykiatristen häiriöiden hoitoon vai helpottaa onnistuneita lähetteitä erityiseen mielenterveyshuoltoon. Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on verrata Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) ja Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) -toimintaa potilaan ja palveluntarjoajan näkökulmasta. Toissijaisena tavoitteena on selvittää, paranevatko potilaat, jotka eivät ole sitoutuneet TER:ään, puhelinpsykiatrian tehostetulla lähetyksellä (PER). On neljä erityistä tavoitetta. Erityistavoite #1: Vertaa kvantitatiivisesti hoitokokemusta, sitoutumista, itse ilmoittamia kliinisiä tuloksia ja toipumiseen liittyviä tuloksia alun perin satunnaistettujen potilaiden TCC:hen ja TER:iin. Erityistavoite #2: Vertaa kvantitatiivisesti hoitokokemusta, hoitoon sitoutumista, omatoimisesti raportoituja kliinisiä tuloksia ja toipumiseen liittyviä tuloksia satunnaistettujen potilaiden osalta, jotka on satunnaistettu TER-potilaisiin, jotka eivät osallistu hoitoon ja ovat edelleen oireettomia kuuden kuukauden kuluttua. -TER tai PER. Erityistavoite #3: Saadaksesi syvällinen käsitys potilaiden ja palveluntarjoajien hoitokokemuksista vertaa kvalitatiivisesti TCC:hen, TER:iin ja PER:iin satunnaistettuja. Erityinen tavoite #4: Tutkia hoidon heterogeenisuutta potilaiden alaryhmissä, jotka on satunnaistettu TCC:hen ja TER:iin rodun/etnisyyden, iän ja kliinisen vaikeusasteen perusteella.

Tutkimuksen kuvaus: Tutkimus suoritetaan 15 CHC-järjestelmässä, jotka sijaitsevat Arkansasin, Michiganin ja Washingtonin osavaltioissa. Nämä 15 CHC:tä hoitavat 294 645 maaseudulla asuvaa aikuista potilasta; 96,1 % elää köyhyydessä ja 53 % on rodullisia/etnisiä vähemmistöjä. Osallistuvat klinikat seulovat potilaita PTSD:n ja BD:n varalta, ja positiivisia seulonnan saaneita potilaita rekrytoidaan. Otamme mukaan 1 000 potilasta (500 PTSD:tä ja 500 BD:tä). Sequential, Multiple Assignment, Randomized Trial (SMART) -mallia käytetään TCC:n ja TER:n vertailuun ja sen määrittämiseen, paranevatko potilaat, jotka eivät osallistu TER:ään, PER:n avulla. Erityisesti potilaat, jotka eivät ole sitoutuneet TERiin kuuteen kuukauteen, satunnaistetaan toisen kerran joko jatkuvaan TER- tai PER-hoitoon. TCC:hen satunnaistetut potilaat tapaavat hoidon alussa interaktiivisen videon välityksellä ulkopuolisen telepsykiatrin konsultin, joka määrittää tarkan diagnoosin ja antaa hoitosuosituksia PC-palveluntarjoajille, jotka säilyttävät ensisijaisen vastuun hoidosta. Lisäksi PC-palveluntarjoajia tukevat paikan päällä olevat hoitopäälliköt, jotka huolehtivat potilaiden tavoittamisesta edistääkseen ennakoivaa viestintää aktivoidun potilaan ja koordinoidun hoitotiimin välillä. Potilaiden satunnaistaminen TER:iin pysyy PC-asetuksissa, mutta saa jatkuvaa farmakoterapiaa ja psykoterapiaa ulkopuolisilta MH-asiantuntijoilta interaktiivisen videon kautta. Potilaat, jotka eivät ota yhteyttä TER:ään ja eivät reagoi siihen ja jotka on satunnaistettu PER:iin, saavat jatkuvaa hoitoa ulkopuolisista MH-asiantuntijoista puhelimitse mukavasti kotonaan. Käytämme pragmaattista tutkimussuunnitelmaa, jossa on laajat sisällyttämiskriteerit (positiivinen PTSD- tai BD-seulonta) ja rajoitetut poissulkemiskriteerit (jo osallistuu MH-erikoishoitoon). Interventiotarkkuutta mitataan, mutta ei valvota. Myös potilaan sitoutumista mitataan, mutta ei vaadita, ja aikomus hoitaa -analyysi tehdään. Potilaat ovat satunnaistuksen yksikkö. Itseraportoitujen tulosten arvioinnissa käytetään sekalaisia ​​kvantitatiivisia ja laadullisia menetelmiä. Kaikille potilaille tehdään kyselyitä lähtötilanteessa, 6 ja 12 kuukauden kuluttua puhelimitse potilaiden taakan ja uupumisen minimoimiseksi. Potilaiden osaotos kutsutaan osallistumaan kvalitatiivisiin haastatteluihin, joissa he kuvailevat hoitokokemuksiaan omin sanoin. Samoin PC-palveluntarjoajat kutsutaan osallistumaan laadullisiin haastatteluihin ilmaistakseen näkökulmansa. Ensisijainen tulos on potilaan itse ilmoittama terveyteen liittyvä elämänlaatu. Toissijaisia ​​tuloksia ovat hoidon saatavuus, terapeuttinen liitto palveluntarjoajien kanssa, potilaskeskeisyys, potilaan aktivointi, tyytyväisyys hoitoon, tapaamisiin osallistuminen, lääkityksen noudattaminen, itse ilmoittamat kliiniset oireet, lääkkeiden sivuvaikutukset ja edistyminen kohti elämäntavoitteita.