Исследование по продвижению инноваций в сельской интегрированной телепсихиатрии (SPIRIT)

Исходная информация и значение: Общественные медицинские центры (CHC) являются крупнейшей и наиболее быстрорастущей сетью клиник первичной медико-санитарной помощи (PC) в стране. Есть 1200 CHC, которые предоставляют клинические услуги 21 миллиону американцев. Почти половина (49%) больных ХГС проживает в сельской местности, 72% живут на уровне или ниже федерального прожиточного минимума (100%), 67% относятся к расовым/этническим меньшинствам, а 36% не имеют страховки. В национальном масштабе у более одного миллиона пациентов с ХГС диагностировано психическое расстройство, и потребность в услугах по охране психического здоровья (ЗЗ) растет в геометрической прогрессии: в период с 2001 по 2012 год число пациентов с ХГС с психиатрическим диагнозом увеличилось на 547%. ОМП, расположенные в сельской местности, сталкиваются с наибольшими проблемами в лечении психических расстройств из-за нехватки специалистов по охране психического здоровья в штате и слабых связей между ОМП и специалистами по охране психического здоровья в сообществе. Поскольку пациенты с ХГС из сельской местности, принадлежащие к меньшинствам и с низким доходом, сталкиваются с непреодолимыми географическими, культурными и финансовыми барьерами для получения специализированной помощи по ЗГ, многие из их поставщиков ПК чувствуют себя обязанными, но не готовыми к лечению сложных психических расстройств, таких как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и биполярное расстройство (БД). ). ПТСР и БР — это разрушительные психические расстройства, которые часто остаются незамеченными и не лечатся при ПК. Большинство пациентов не получают эффективной специализированной помощи в связи с этими проблемами, а помощь, оказываемая в условиях ПК, часто бывает плохой и неэффективной. Пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством и БР имеют значительно более низкий уровень образования, более низкую семейную, социальную и профессиональную активность, а также значительно более низкое качество жизни. Необходимы сравнительные исследования эффективности, чтобы дать директивным органам рекомендации относительно того, как наилучшим образом справиться с растущим спросом на услуги МЗ в ЦМТ.

Цели исследования: центральный вопрос, который решается в этом прагматическом сравнительном исследовании эффективности смешанных методов, заключается в том, что лучше: расширить масштаб программ совместной помощи для лечения пациентов с более сложными психическими расстройствами или облегчить успешное направление к специалистам в области психического здоровья. Основная цель этого испытания — сравнить телепсихиатрическую совместную помощь (TCC) и телепсихиатрию с расширенным направлением (TER) с точки зрения пациента и поставщика. Второстепенная цель состоит в том, чтобы определить, улучшаются ли состояния пациентов, не участвующих в программе TER, с помощью расширенного направления в психиатрию по телефону (PER). Есть четыре конкретные цели. Конкретная цель № 1: Количественно сравнить опыт лечения, вовлеченность, клинические результаты, о которых сообщают сами пациенты, и исходы, ориентированные на выздоровление, у пациентов, первоначально рандомизированных для TCC и TER. Конкретная цель № 2: Для подгруппы пациентов, рандомизированных в группу TER, которые не участвуют в лечении и все еще имеют симптомы через 6 месяцев, количественно сравнить опыт лечения, вовлеченность в лечение, клинические результаты, о которых сообщают сами пациенты, и исходы, ориентированные на выздоровление, у пациентов, рандомизированных в группу продолжения лечения. -ТЕР или ПЕР. Конкретная цель № 3: Чтобы получить более глубокое представление об опыте лечения пациентов и поставщиков медицинских услуг, провести качественное сравнение пациентов, рандомизированных в группы TCC, TER и PER. Конкретная цель № 4: изучить неоднородность лечения среди подгрупп пациентов, рандомизированных в группы TCC и TER, в зависимости от расы/этнической принадлежности, возраста и клинической тяжести.

Описание исследования: Исследование будет проводиться в 15 системах CHC, расположенных в штатах Арканзас, Мичиган и Вашингтон. В этих 15 ЦМО лечатся 294 645 взрослых пациентов, проживающих в сельской местности; 96,1% живут в бедности, а 53% принадлежат к расовым/этническим меньшинствам. Участвующие клиники будут проводить скрининг пациентов на предмет посттравматического стрессового расстройства и BD, и пациенты с положительным скринингом будут набраны. Мы зарегистрируем 1000 пациентов (500 с посттравматическим стрессовым расстройством и 500 с BD). Дизайн последовательного рандомизированного исследования с множественным назначением (SMART) будет использоваться для сравнения TCC и TER, а также для определения того, улучшаются ли пациенты, не участвующие в TER, с PER. В частности, пациенты, не достигшие TER в течение шести месяцев, будут рандомизированы во второй раз либо для продолжения TER, либо для PER. Пациенты, рандомизированные в TCC, в начале лечения встретятся с удаленным консультантом-телепсихиатром с помощью интерактивного видео, который поставит точный диагноз и предоставит рекомендации по лечению для поставщиков ПК, которые будут нести основную ответственность за лечение. Кроме того, поставщиков ПК будут поддерживать менеджеры по уходу на местах, которые будут проводить работу с пациентами, чтобы способствовать проактивному общению между активированным информированным пациентом и координированной командой по уходу. Пациент, рандомизированный на TER, останется в условиях ПК, но будет получать постоянную фармакотерапию и психотерапию от специалистов по ЗЗ за пределами учреждения через интерактивное видео. Пациенты, не участвующие в TER и не реагирующие на TER, которые рандомизированы для PER, будут получать постоянное лечение от выездных специалистов по ЗЗ по телефону, не выходя из собственного дома. Мы будем использовать прагматичный дизайн исследования с широкими критериями включения (положительный скрининг на посттравматическое стрессовое расстройство или BD) и ограниченными критериями исключения (уже вовлечены в специализированную помощь по ЗГ). Точность вмешательства будет измеряться, но не контролироваться. Вовлеченность пациентов также будет измеряться, но не обязательно, и будет проводиться анализ намерения лечить. Пациенты будут единицей рандомизации. Для оценки результатов, о которых сообщают сами участники, будут использоваться смешанные количественные и качественные методы. Все пациенты будут проходить опросы на исходном уровне, а также через 6 и 12 месяцев по телефону, чтобы свести к минимуму нагрузку на пациентов и их отсев. Подвыборка пациентов будет приглашена для участия в качественных интервью, чтобы описать свой опыт лечения, используя свои собственные слова. Аналогичным образом поставщики ПК будут приглашены для участия в качественных интервью, чтобы высказать свою точку зрения. Первичным результатом будет качество жизни, связанное со здоровьем, о котором пациенты сообщают самостоятельно. Вторичные результаты включают доступ к медицинской помощи, терапевтический союз с поставщиками, ориентированность на пациента, активацию пациента, удовлетворенность уходом, посещение назначенного приема, приверженность лечению, клинические симптомы, о которых сообщают сами пациенты, побочные эффекты лекарств и прогресс в достижении жизненных целей.