Studio per promuovere l'innovazione nella telepsichiatria integrata rurale (SPIRIT)

Contesto e significato: i centri sanitari comunitari (CHC) sono la rete di cliniche di assistenza primaria (PC) più grande e in più rapida crescita della nazione. Ci sono 1.200 CHC che forniscono servizi clinici a 21 milioni di americani. Quasi la metà (49%) dei pazienti affetti da CHC vive in zone rurali, il 72% vive al livello di povertà federale o al di sotto (100%), il 67% appartiene a minoranze razziali/etniche e il 36% non è assicurato. A livello nazionale, a oltre un milione di pazienti con CHC viene diagnosticato un disturbo psichiatrico e la necessità di servizi di salute mentale (MH) sta aumentando in modo esponenziale, con un aumento del 547% dei pazienti con CHC con una diagnosi psichiatrica tra il 2001 e il 2012. I CHC situati nelle aree rurali affrontano le maggiori sfide nella gestione dei disturbi psichiatrici a causa della mancanza di specialisti di MS nel personale e dei deboli legami tra CHC e specialisti di MS nella comunità. Poiché i pazienti con CHC rurali, appartenenti a minoranze e a basso reddito devono affrontare barriere geografiche, culturali e finanziarie insormontabili per l'assistenza specialistica di MH, molti dei loro fornitori di PC si sentono obbligati, ma impreparati, a gestire disturbi psichiatrici complessi come il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e il disturbo bipolare (BD) ). PTSD e BD sono disturbi psichiatrici devastanti che spesso non vengono rilevati e non trattati nel PC. La maggior parte dei pazienti non riceve un'assistenza MH specialistica efficace per questi problemi e l'assistenza fornita nelle impostazioni del PC è spesso scarsa e inefficace. I pazienti con PTSD e BD hanno un livello di istruzione significativamente peggiore, un funzionamento familiare, sociale e lavorativo inferiore e una qualità della vita significativamente inferiore. È necessaria una ricerca comparativa sull'efficacia per guidare i responsabili politici su come gestire al meglio la crescente domanda di servizi MH nei CHC.

Obiettivi dello studio: la questione centrale affrontata da questo pragmatico studio di efficacia comparativa con metodi misti è se sia meglio espandere l'ambito dei programmi di assistenza collaborativa per trattare pazienti con disturbi psichiatrici più complessi o facilitare il successo dei rinvii a cure specialistiche di salute mentale. L'obiettivo principale di questo studio è confrontare la Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) e la Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) dal punto di vista del paziente e del fornitore. L'obiettivo secondario è determinare se i pazienti che non si impegnano in TER migliorano con Phone-Psychiatry Enhanced Referral (PER). Ci sono quattro obiettivi specifici. Obiettivo specifico n. 1: confrontare quantitativamente l'esperienza di trattamento, l'impegno, gli esiti clinici auto-riportati e gli esiti orientati al recupero dei pazienti inizialmente randomizzati a TCC e TER. Obiettivo specifico n. 2: per il sottogruppo di pazienti randomizzati a TER che non intraprendono il trattamento e sono ancora sintomatici a 6 mesi, confrontare quantitativamente l'esperienza del trattamento, l'impegno del trattamento, gli esiti clinici auto-riferiti e gli esiti orientati al recupero dei pazienti randomizzati a continuare -TER o PER. Obiettivo specifico n. 3: acquisire una comprensione approfondita dell'esperienza terapeutica dei pazienti e degli operatori, confrontare qualitativamente quelli randomizzati con TCC, TER e PER. Obiettivo specifico n. 4: esaminare l'eterogeneità del trattamento tra i sottogruppi di pazienti randomizzati a TCC e TER in base a razza/etnia, età e gravità clinica.

Descrizione dello studio: lo studio sarà condotto in 15 sistemi CHC situati negli stati dell'Arkansas, del Michigan e di Washington. Questi 15 CHC trattano 294.645 pazienti adulti che vivono nelle aree rurali; Il 96,1% vive in povertà e il 53% appartiene a minoranze razziali/etniche. Le cliniche partecipanti esamineranno i pazienti per PTSD e BD e verranno reclutati pazienti positivi allo screening. Arruolaremo 1.000 pazienti (500 con PTSD e 500 con BD). Verrà utilizzato un disegno di studio sequenziale, ad assegnazione multipla, randomizzato (SMART) per confrontare TCC e TER e per determinare se i pazienti che non si impegnano a TER migliorano con PER. In particolare, i pazienti che non si impegnano a TER entro sei mesi saranno randomizzati una seconda volta a continuare-TER o PER. I pazienti randomizzati a TCC incontreranno un consulente telepsichiatrico fuori sede tramite video interattivo all'inizio del trattamento che assegnerà una diagnosi accurata e fornirà raccomandazioni terapeutiche per i fornitori di PC che manterranno la responsabilità primaria del trattamento. Inoltre, i fornitori di PC saranno supportati da responsabili dell'assistenza in loco che condurranno la sensibilizzazione del paziente per favorire comunicazioni proattive tra un paziente informato attivato e un team di assistenza coordinato. Il paziente randomizzato a TER rimarrà nell'impostazione PC, ma riceverà in corso farmacoterapia e psicoterapia da specialisti MH fuori sede tramite video interattivo. I pazienti che non si impegnano e non rispondono a TER che sono randomizzati a PER riceveranno un trattamento continuo da specialisti MH fuori sede via telefono nel comfort della propria casa. Useremo un disegno di studio pragmatico, con ampi criteri di inclusione (screening positivo per PTSD o BD) e criteri di esclusione limitati (già impegnati nella cura specialistica di MH). La fedeltà all'intervento sarà misurata, ma non controllata. Verrà misurato anche il coinvolgimento del paziente, ma non richiesto, e verrà condotta l'analisi dell'intento di trattare. I pazienti saranno l'unità di randomizzazione. Verranno utilizzati metodi quantitativi e qualitativi misti per valutare i risultati auto-riportati. A tutti i pazienti verranno somministrati sondaggi al basale, 6 e 12 mesi per telefono per ridurre al minimo il carico e l'attrito del paziente. Un sottocampione di pazienti sarà invitato a partecipare a interviste qualitative per descrivere la propria esperienza di trattamento utilizzando le proprie parole. Allo stesso modo, i fornitori di PC saranno invitati a partecipare a interviste qualitative per esprimere il loro punto di vista. L'esito primario sarà la qualità della vita correlata alla salute riferita dal paziente. Gli esiti secondari includono l'accesso alle cure, l'alleanza terapeutica con i fornitori, la centralità del paziente, l'attivazione del paziente, la soddisfazione per le cure, la frequenza agli appuntamenti, l'aderenza ai farmaci, i sintomi clinici auto-riportati, gli effetti collaterali dei farmaci e il progresso verso gli obiettivi di vita.