Studie for å fremme innovasjon i landlig integrert telepsykiatri (SPIRIT)

Bakgrunn og betydning: Community Health Centers (CHCs) er landets største og raskest voksende nettverk av primærhelsetjeneste (PC) klinikker. Det er 1200 CHC som tilbyr kliniske tjenester til 21 millioner amerikanere. Nesten halvparten (49 %) av CHC-pasientene bor i landlige områder, 72 % lever på eller under det føderale fattigdomsnivået (100 %), 67 % er rasemessige/etniske minoriteter, og 36 % er uforsikrede. Nasjonalt er over én million CHC-pasienter diagnostisert med en psykiatrisk lidelse, og behovet for mental helse (MH)-tjenester øker eksponentielt, med en økning på 547 % i CHC-pasienter med en psykiatrisk diagnose mellom 2001 og 2012. CHCs lokalisert i landlige områder står overfor de største utfordringene med å håndtere psykiatriske lidelser på grunn av mangelen på MH-spesialister i personalet og svake koblinger mellom CHCs og MH-spesialister i samfunnet. Fordi landlige, minoritetspasienter med lavinntekt CHC står overfor uoverstigelige geografiske, kulturelle og økonomiske barrierer for spesialisert MH-omsorg, føler mange av deres PC-leverandører seg forpliktet, men likevel uforberedt, til å håndtere komplekse psykiatriske lidelser som posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og bipolar lidelse (BD). ). PTSD og BD er ødeleggende psykiatriske lidelser som ofte blir uoppdaget og ubehandlet i PC. De fleste pasienter får ikke effektiv spesialisert MH-pleie for disse problemene, og behandlingen som gis i PC-innstillinger er ofte dårlig og ineffektiv. Pasienter med PTSD og BD har betydelig dårligere utdanningsnivå, lavere familie-, sosial- og yrkesfunksjon og betydelig lavere livskvalitet. Komparativ effektivitetsforskning er nødvendig for å veilede beslutningstakere om hvordan de best kan håndtere den økende etterspørselen etter MH-tjenester i CHCs.

Studiemål: Det sentrale spørsmålet som tas opp av denne pragmatiske komparative effektivitetsforsøket med blandede metoder er om det er bedre å utvide omfanget av samarbeidende omsorgsprogrammer for å behandle pasienter med mer komplekse psykiatriske lidelser eller for å legge til rette for vellykkede henvisninger til spesialisert psykisk helsevern. Hovedmålet med denne studien er å sammenligne Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) og Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) fra pasientens og leverandørens perspektiv. Det sekundære målet er å finne ut om pasienter som ikke engasjerer seg til TER, forbedres med Phone-Psychiatry Enhanced Referral (PER). Det er fire spesifikke mål. Spesifikt mål nr. 1: Å kvantitativt sammenligne behandlingserfaring, engasjement, selvrapporterte kliniske utfall og restitusjonsorienterte utfall for pasienter som opprinnelig ble randomisert til TCC og TER. Spesifikt mål #2: For undergruppen av pasienter randomisert til TER som ikke deltar i behandling og fortsatt er symptomatiske etter 6 måneder, sammenligne kvantitativt behandlingserfaring, behandlingsengasjement, selvrapporterte kliniske utfall og restitusjonsorienterte utfall for pasienter randomisert til fortsatt -TER eller PER. Spesifikt mål #3: For å få en dybdeforståelse av pasienters og leverandørers behandlingserfaring, sammenligne kvalitativt de som er randomisert til TCC, TER og PER. Spesifikt mål #4: Å undersøke behandlingsheterogenitet blant undergrupper av pasienter randomisert til TCC og TER basert på rase/etnisitet, alder og klinisk alvorlighetsgrad.

Studiebeskrivelse: Studien vil bli utført i 15 CHC-systemer lokalisert i delstatene Arkansas, Michigan og Washington. Disse 15 CHC behandler 294 645 voksne pasienter som bor i landlige områder; 96,1 % lever i fattigdom og 53 % er rasemessige/etniske minoriteter. Deltakende klinikker vil screene pasienter for PTSD og BD og pasienter som screener positive vil bli rekruttert. Vi vil melde inn 1000 pasienter (500 med PTSD og 500 med BD). En Sequential, Multiple Assignment, Randomized Trial (SMART) design vil bli brukt for å sammenligne TCC og TER, og for å bestemme om pasienter som ikke engasjerer seg i TER forbedres med PER. Spesifikt vil pasienter som ikke deltar i TER innen seks måneder, randomiseres en gang til til enten fortsatt TER eller PER. Pasienter randomisert til TCC vil møte en ekstern telepsykiaterkonsulent via interaktiv video i begynnelsen av behandlingen, som vil tildele en nøyaktig diagnose og gi behandlingsanbefalinger for PC-leverandørene som vil beholde hovedansvaret for behandlingen. I tillegg vil PC-leverandører bli støttet av behandlingsledere på stedet som vil gjennomføre pasientoppsøk for å fremme proaktiv kommunikasjon mellom en aktivert informert pasient og et koordinert omsorgsteam. Pasient som randomiseres til TER vil forbli i PC-innstillingen, men motta pågående farmakoterapi og psykoterapi fra eksterne MH-spesialister via interaktiv video. Pasienter som ikke engasjerer seg og reagerer på TER som er randomisert til PER vil motta pågående behandling fra eksterne MH-spesialister via telefon i komforten av sitt eget hjem. Vi vil bruke et pragmatisk studiedesign, med brede inklusjonskriterier (screening positiv for PTSD eller BD) og begrensede eksklusjonskriterier (allerede engasjert i spesialisert MH-omsorg). Intervensjonstrohet vil bli målt, men ikke kontrollert. Pasientengasjement vil også bli målt, men ikke nødvendig, og intensjonsanalyse vil bli utført. Pasienter vil være enheten for randomisering. Blandede kvantitative og kvalitative metoder vil bli brukt for å vurdere selvrapporterte utfall. Alle pasienter vil bli administrert undersøkelser ved baseline, 6 og 12 måneder via telefon for å minimere pasientbyrden og slitasje. Et delutvalg av pasienter vil bli invitert til å delta i kvalitative intervjuer for å beskrive sin behandlingserfaring med egne ord. På samme måte vil PC-leverandører bli invitert til å delta i kvalitative intervjuer for å gi uttrykk for sitt perspektiv. Det primære resultatet vil være pasientens selvrapporterte helserelaterte livskvalitet. Sekundære utfall inkluderer tilgang til omsorg, terapeutisk allianse med leverandørene, pasientsentrerthet, pasientaktivering, tilfredshet med omsorg, avtaleoppmøte, medisinoverholdelse, selvrapporterte kliniske symptomer, medisineringsbivirkninger og fremgang mot livsmål.