Studie för att främja innovation inom landsbygdsintegrerad telepsykiatri (SPIRIT)

Bakgrund och betydelse: Community Health Centers (CHC) är landets största och snabbast växande nätverk av primärvårdskliniker (PC). Det finns 1 200 CHC som tillhandahåller kliniska tjänster till 21 miljoner amerikaner. Nästan hälften (49%) av CHC-patienterna bor på landsbygden, 72% lever på eller under den federala fattigdomsnivån (100%), 67% är rasistiska/etniska minoriteter och 36% är oförsäkrade. Nationellt har över en miljon CHC-patienter diagnostiserats med en psykiatrisk störning och behovet av mentalvårdstjänster (MH) ökar exponentiellt, med en ökning på 547 % av CHC-patienter med en psykiatrisk diagnos mellan 2001 och 2012. CHCs belägna på landsbygden står inför de största utmaningarna för att hantera psykiatriska störningar på grund av bristen på MH-specialister i personalen och svaga kopplingar mellan CHCs och MH-specialister i samhället. Eftersom patienter med CHC på landsbygden, minoriteter och låginkomsttagare möter oöverstigliga geografiska, kulturella och finansiella hinder för MH-specialistvård, känner många av deras PC-leverantörer sig skyldiga, men ändå oförberedda, att hantera komplexa psykiatriska störningar som posttraumatisk stressyndrom (PTSD) och bipolär sjukdom (BD). ). PTSD och BD är förödande psykiatriska störningar som ofta förblir oupptäckta och obehandlade i PC. De flesta patienter får inte effektiv MH-specialvård för dessa problem och vården i PC-miljöer är ofta dålig och ineffektiv. Patienter med PTSD och BD har betydligt sämre utbildningsnivå, lägre familje-, social- och yrkesfunktioner och betydligt lägre livskvalitet. Jämförande effektivitetsforskning behövs för att vägleda beslutsfattare om hur man bäst hanterar den växande efterfrågan på MH-tjänster i CHC.

Studiens syfte: Den centrala frågan som tas upp av denna pragmatiska jämförande effektivitetsstudie med blandade metoder är om det är bättre att utöka omfattningen av samarbetsvårdsprogram för att behandla patienter med mer komplexa psykiatriska störningar eller för att underlätta framgångsrika remisser till specialistvård inom mentalvård. Det primära syftet med denna studie är att jämföra Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) och Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) ur patientens och vårdgivarens perspektiv. Det sekundära målet är att avgöra om patienter som inte engagerar sig i TER, förbättras med Phone-Psychiatry Enhanced Referral (PER). Det finns fyra specifika mål. Specifikt mål #1: Att kvantitativt jämföra behandlingserfarenhet, engagemang, självrapporterade kliniska resultat och återhämtningsorienterade resultat för patienter som initialt randomiserades till TCC och TER. Specifikt mål #2: För den undergrupp av patienter som randomiserats till TER som inte deltar i behandling och fortfarande är symtomatiska efter 6 månader, jämför behandlingserfarenhet, behandlingsengagemang, självrapporterade kliniska resultat och återhämtningsorienterade resultat för patienter som randomiserats till fortsatt behandling. -TER eller PER. Specifikt mål #3: För att få en djupgående förståelse för patienters och vårdgivares behandlingserfarenhet, jämför kvalitativt de som randomiserats till TCC, TER och PER. Specifikt mål #4: Att undersöka behandlingsheterogenitet bland undergrupper av patienter randomiserade till TCC och TER baserat på ras/etnicitet, ålder och klinisk svårighetsgrad.

Studiebeskrivning: Studien kommer att genomföras i 15 CHC-system belägna i delstaterna Arkansas, Michigan och Washington. Dessa 15 CHC behandlar 294 645 vuxna patienter som bor på landsbygden; 96,1% lever i fattigdom och 53% är rasistiska/etniska minoriteter. Deltagande kliniker kommer att screena patienter för PTSD och BD och patienter som screenar positiva kommer att rekryteras. Vi kommer att registrera 1 000 patienter (500 med PTSD och 500 med BD). En SMART-design (Sequential, Multiple Assignment, Randomized Trial) kommer att användas för att jämföra TCC och TER, och för att avgöra om patienter som inte engagerar sig i TER förbättras med PER. Specifikt kommer patienter som inte ansluter sig till TER efter sex månader att randomiseras en andra gång till antingen fortsatt TER eller PER. Patienter som randomiserats till TCC kommer att träffa en extern telepsykiaterkonsult via interaktiv video i början av behandlingen som kommer att tilldela en korrekt diagnos och ge behandlingsrekommendationer för PC-leverantörerna som kommer att behålla det primära ansvaret för behandlingen. Dessutom kommer PC-leverantörer att få stöd av vårdchefer på plats som kommer att genomföra patientuppsökande för att främja proaktiv kommunikation mellan en aktiverad informerad patient och ett samordnat vårdteam. Patient som randomiseras till TER kommer att förbli i PC-inställningen, men får pågående farmakoterapi och psykoterapi från externa MH-specialister via interaktiv video. Patienter som inte engagerar sig och svarar på TER som är randomiserade till PER kommer att få pågående behandling från MH-specialister utanför anläggningen via telefon i bekvämligheten av sitt eget hem. Vi kommer att använda en pragmatisk prövningsdesign, med breda inklusionskriterier (screening positiv för PTSD eller BD) och begränsade uteslutningskriterier (som redan är engagerad i MH-specialvård). Interventionstrohet kommer att mätas, men inte kontrolleras. Patientengagemang kommer också att mätas, men inte nödvändigt, och intention to treat-analys kommer att genomföras. Patienterna kommer att vara enheten för randomisering. Blandade kvantitativa och kvalitativa metoder kommer att användas för att bedöma självrapporterade resultat. Alla patienter kommer att administreras undersökningar vid baslinjen, 6 och 12 månader per telefon för att minimera patientbördan och slitage. Ett delurval av patienter kommer att bjudas in att delta i kvalitativa intervjuer för att beskriva sin behandlingsupplevelse med sina egna ord. På samma sätt kommer PC-leverantörer att bjudas in att delta i kvalitativa intervjuer för att uttrycka sitt perspektiv. Det primära resultatet kommer att vara patientens självrapporterade hälsorelaterad livskvalitet. Sekundära resultat inkluderar tillgång till vård, terapeutisk allians med vårdgivare, patientcentrering, patientaktivering, tillfredsställelse med vården, möten, behandlingsföljsamhet, självrapporterade kliniska symtom, medicineringsbiverkningar och framsteg mot livsmål.