Studie zur Förderung von Innovationen in der ländlichen integrierten Telepsychiatrie (SPIRIT)

Hintergrund und Bedeutung: Community Health Centers (CHCs) sind das landesweit größte und am schnellsten wachsende Netzwerk von Kliniken für die Primärversorgung (PC). Es gibt 1.200 CHCs, die klinische Dienstleistungen für 21 Millionen Amerikaner erbringen. Fast die Hälfte (49 %) der CHC-Patienten lebt in ländlichen Gebieten, 72 % leben auf oder unter der Bundesarmutsgrenze (100 %), 67 % gehören rassischen/ethnischen Minderheiten an und 36 % sind nicht versichert. Bundesweit wird bei über einer Million CHC-Patienten eine psychiatrische Störung diagnostiziert, und der Bedarf an psychiatrischen Diensten (MH) steigt exponentiell an, wobei die Zahl der CHC-Patienten mit einer psychiatrischen Diagnose zwischen 2001 und 2012 um 547 % zugenommen hat. CHCs in ländlichen Gebieten stehen aufgrund des Mangels an MH-Spezialisten im Personal und der schwachen Verbindungen zwischen CHCs und MH-Spezialisten in der Gemeinde vor den größten Herausforderungen bei der Behandlung psychiatrischer Störungen. Da CHC-Patienten aus ländlichen Gebieten, Minderheiten und mit niedrigem Einkommen vor unüberwindbaren geografischen, kulturellen und finanziellen Hindernissen für eine spezialisierte MH-Versorgung stehen, fühlen sich viele ihrer PC-Anbieter verpflichtet, aber unvorbereitet, komplexe psychiatrische Störungen wie posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und bipolare Störung (BD) zu behandeln ). PTSD und BD sind verheerende psychiatrische Störungen, die bei PC oft unentdeckt und unbehandelt bleiben. Die meisten Patienten erhalten für diese Probleme keine wirksame spezialisierte MH-Versorgung, und die Versorgung in PC-Umgebungen ist oft schlecht und ineffektiv. Patienten mit PTSD und BD haben einen signifikant schlechteren Bildungsstand, eine geringere familiäre, soziale und berufliche Leistungsfähigkeit und eine signifikant geringere Lebensqualität. Vergleichende Wirksamkeitsforschung ist erforderlich, um politischen Entscheidungsträgern eine Anleitung zu geben, wie die wachsende Nachfrage nach MH-Dienstleistungen in CHCs am besten bewältigt werden kann.

Studienziele: Die zentrale Frage dieser pragmatischen vergleichenden Wirksamkeitsstudie mit gemischten Methoden ist, ob es besser ist, den Umfang kooperativer Versorgungsprogramme zu erweitern, um Patienten mit komplexeren psychiatrischen Störungen zu behandeln, oder erfolgreiche Überweisungen an spezialisierte psychiatrische Versorgung zu erleichtern. Das Hauptziel dieser Studie ist der Vergleich von Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) und Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) aus Sicht des Patienten und Anbieters. Das sekundäre Ziel besteht darin, festzustellen, ob sich Patienten, die sich nicht an TER beteiligen, mit einer verbesserten Überweisung durch telefonische Psychiatrie (PER) bessern. Es gibt vier spezifische Ziele. Spezifisches Ziel Nr. 1: Quantitativer Vergleich der Behandlungserfahrung, des Engagements, der selbstberichteten klinischen Ergebnisse und der genesungsorientierten Ergebnisse von Patienten, die ursprünglich für TCC und TER randomisiert wurden. Spezifisches Ziel Nr. 2: Für die Untergruppe von Patienten, die für TER randomisiert wurden, die sich keiner Behandlung unterziehen und nach 6 Monaten immer noch symptomatisch sind, vergleichen Sie quantitativ die Behandlungserfahrung, das Behandlungsengagement, die selbstberichteten klinischen Ergebnisse und die erholungsorientierten Ergebnisse von Patienten, die randomisiert wurden, um fortgesetzt zu werden -TER oder PRO. Spezifisches Ziel Nr. 3: Um ein tiefgreifendes Verständnis der Behandlungserfahrung von Patienten und Anbietern zu erlangen, vergleichen Sie qualitativ diejenigen, die zu TCC, TER und PER randomisiert wurden. Spezifisches Ziel Nr. 4: Untersuchung der Behandlungsheterogenität zwischen Untergruppen von Patienten, die auf Basis von Rasse/ethnischer Zugehörigkeit, Alter und klinischem Schweregrad zu TCC und TER randomisiert wurden.

Studienbeschreibung: Die Studie wird in 15 CHC-Systemen in den Bundesstaaten Arkansas, Michigan und Washington durchgeführt. Diese 15 CHC behandeln 294.645 erwachsene Patienten, die in ländlichen Gebieten leben; 96,1 % leben in Armut und 53 % sind rassische/ethnische Minderheiten. Teilnehmende Kliniken werden Patienten auf PTSD und BD untersuchen und Patienten, die positiv getestet wurden, werden rekrutiert. Wir werden 1.000 Patienten aufnehmen (500 mit PTBS und 500 mit BD). Ein Sequential, Multiple Assignment, Randomized Trial (SMART)-Design wird verwendet, um TCC und TER zu vergleichen und um festzustellen, ob sich Patienten, die sich nicht an TER beteiligen, mit PER verbessern. Insbesondere Patienten, die sich nicht innerhalb von sechs Monaten auf TER einlassen, werden ein zweites Mal randomisiert entweder auf fortgesetzte TER oder PER. Patienten, die für TCC randomisiert wurden, treffen sich zu Beginn der Behandlung per interaktivem Video mit einem externen telepsychiatrischen Berater, der eine genaue Diagnose stellt und Behandlungsempfehlungen für die PC-Anbieter gibt, die die Hauptverantwortung für die Behandlung behalten. Darüber hinaus werden PC-Anbieter von Pflegemanagern vor Ort unterstützt, die Patientenkontakte durchführen, um die proaktive Kommunikation zwischen einem aktivierten informierten Patienten und einem koordinierten Pflegeteam zu fördern. Der für TER randomisierte Patient verbleibt in der PC-Umgebung, erhält jedoch eine fortlaufende Pharmakotherapie und Psychotherapie von externen MH-Spezialisten über ein interaktives Video. Patienten, die sich nicht auf TER einlassen und nicht auf TER ansprechen, die zu PER randomisiert werden, werden bequem von zu Hause aus telefonisch von externen MH-Spezialisten behandelt. Wir werden ein pragmatisches Studiendesign mit breiten Einschlusskriterien (Screening positiv auf PTBS oder BD) und begrenzten Ausschlusskriterien (bereits in der MH-Spezialversorgung tätig) verwenden. Die Eingriffstreue wird gemessen, aber nicht kontrolliert. Das Patientenengagement wird ebenfalls gemessen, ist aber nicht erforderlich, und es wird eine Behandlungsabsichtsanalyse durchgeführt. Patienten werden die Einheit der Randomisierung sein. Zur Bewertung der selbstberichteten Ergebnisse werden gemischte quantitative und qualitative Methoden verwendet. Alle Patienten werden zu Studienbeginn, nach 6 und 12 Monaten telefonisch befragt, um die Patientenbelastung und -abnutzung zu minimieren. Eine Teilstichprobe von Patienten wird eingeladen, an qualitativen Interviews teilzunehmen, um ihre Behandlungserfahrung mit eigenen Worten zu beschreiben. Ebenso werden PC-Anbieter eingeladen, an qualitativen Interviews teilzunehmen, um ihre Perspektive darzulegen. Das primäre Ergebnis ist die vom Patienten selbst eingeschätzte gesundheitsbezogene Lebensqualität. Zu den sekundären Ergebnissen gehören der Zugang zur Versorgung, die therapeutische Allianz mit Anbietern, die Patientenorientierung, die Patientenaktivierung, die Zufriedenheit mit der Versorgung, die Teilnahme an Terminen, die Einhaltung von Medikamenten, selbstberichtete klinische Symptome, Nebenwirkungen von Medikamenten und der Fortschritt bei der Erreichung der Lebensziele.