Undersøgelse til fremme af innovation i landdistrikternes integrerede telepsykiatri (SPIRIT)

Baggrund og betydning: Community Health Centres (CHC'er) er landets største og hurtigst voksende netværk af primære sundhedsklinikker (PC). Der er 1.200 CHC'er, der leverer kliniske tjenester til 21 millioner amerikanere. Næsten halvdelen (49%) af CHC-patienter bor i landdistrikter, 72% lever på eller under det føderale fattigdomsniveau (100%), 67% er racemæssige/etniske minoriteter, og 36% er uforsikrede. På nationalt plan er over en million CHC-patienter diagnosticeret med en psykiatrisk lidelse, og behovet for mental sundhed (MH)-tjenester stiger eksponentielt, med en 547 % stigning i CHC-patienter med en psykiatrisk diagnose mellem 2001 og 2012. CHC'er beliggende i landdistrikter står over for de største udfordringer med at håndtere psykiatriske lidelser på grund af manglen på MH-specialister i personalet og svage forbindelser mellem CHC'er og MH-specialister i samfundet. Fordi landdistrikter, minoriteter, lavindkomst CHC-patienter står over for uoverstigelige geografiske, kulturelle og økonomiske barrierer for specialiseret MH-pleje, føler mange af deres pc-udbydere sig forpligtet, men alligevel uforberedte, til at håndtere komplekse psykiatriske lidelser som posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og bipolar lidelse (BD). ). PTSD og BD er ødelæggende psykiatriske lidelser, der ofte forbliver uopdaget og ubehandlet i PC. De fleste patienter modtager ikke effektiv special-MH-pleje for disse problemer, og den pleje, der ydes i pc-indstillinger, er ofte dårlig og ineffektiv. Patienter med PTSD og BD har væsentligt dårligere uddannelsesniveau, lavere familie-, social- og erhvervsmæssig funktionsevne og væsentligt lavere livskvalitet. Der er behov for komparativ effektivitetsforskning for at vejlede politiske beslutningstagere om, hvordan man bedst håndterer den voksende efterspørgsel efter MH-tjenester i CHC'er.

Undersøgelsens mål: Det centrale spørgsmål, der behandles af dette pragmatiske sammenlignende effektivitetsforsøg med blandede metoder, er, om det er bedre at udvide omfanget af samarbejdsprogrammer til at behandle patienter med mere komplekse psykiatriske lidelser eller for at lette vellykkede henvisninger til specialiseret mental sundhedspleje. Det primære formål med dette forsøg er at sammenligne Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) og Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) fra patientens og udbyderens perspektiv. Det sekundære mål er at bestemme, om patienter, der ikke engagerer sig i TER, forbedres med Phone-Psychiatry Enhanced Referral (PER). Der er fire specifikke mål. Specifikt mål #1: At kvantitativt sammenligne behandlingserfaring, engagement, selvrapporterede kliniske resultater og recovery-orienterede resultater for patienter, der oprindeligt blev randomiseret til TCC og TER. Specifikt mål #2: For undergruppen af ​​patienter randomiseret til TER, som ikke deltager i behandling og stadig er symptomatiske efter 6 måneder, sammenligne kvantitativt behandlingserfaring, behandlingsengagement, selvrapporterede kliniske resultater og recovery-orienterede resultater for patienter randomiseret til fortsat -TER eller PER. Specifikt mål #3: For at opnå en dybdegående forståelse af patienters og udbyderes behandlingserfaring, sammenligne kvalitativt dem, der er randomiseret til TCC, TER og PER. Specifikt mål #4: At undersøge behandlingsheterogenitet blandt undergrupper af patienter randomiseret til TCC og TER baseret på race/etnicitet, alder og klinisk sværhedsgrad.

Studiebeskrivelse: Undersøgelsen vil blive udført i 15 CHC-systemer placeret i staterne Arkansas, Michigan og Washington. Disse 15 CHC behandler 294.645 voksne patienter, der bor i landdistrikter; 96,1% lever i fattigdom og 53% er racemæssige/etniske minoriteter. Deltagende klinikker vil screene patienter for PTSD og BD, og ​​patienter, der screener positive, vil blive rekrutteret. Vi vil indskrive 1.000 patienter (500 med PTSD og 500 med BD). Et Sequential, Multiple Assignment, Randomized Trial (SMART) design vil blive brugt til at sammenligne TCC og TER og til at bestemme, om patienter, der ikke engagerer sig i TER, forbedres med PER. Specifikt vil patienter, der ikke er engageret i TER efter seks måneder, blive randomiseret en anden gang til enten fortsat TER eller PER. Patienter, der er randomiseret til TCC, vil mødes med en ekstern telepsykiaterkonsulent via interaktiv video i begyndelsen af ​​behandlingen, som vil tildele en præcis diagnose og give behandlingsanbefalinger til de pc-udbydere, som vil beholde det primære ansvar for behandlingen. Derudover vil pc-udbydere blive understøttet af onsite plejeledere, som vil udføre patientopsøgende for at fremme proaktiv kommunikation mellem en aktiveret informeret patient og et koordineret plejeteam. Patient randomiseret til TER vil forblive i pc-indstillingen, men modtage løbende farmakoterapi og psykoterapi fra offsite MH-specialister via interaktiv video. Patienter, der ikke engagerer sig og reagerer på TER, som er randomiseret til PER, vil modtage løbende behandling fra eksterne MH-specialister via telefon i komfort i deres eget hjem. Vi vil bruge et pragmatisk forsøgsdesign med brede inklusionskriterier (screening positiv for PTSD eller BD) og begrænsede eksklusionskriterier (allerede involveret i special MH-pleje). Interventionstrohed vil blive målt, men ikke kontrolleret. Patientengagement vil også blive målt, men ikke påkrævet, og intention to treat-analyse vil blive udført. Patienterne vil være randomiseringsenheden. Blandede kvantitative og kvalitative metoder vil blive brugt til at vurdere selvrapporterede resultater. Alle patienter vil blive administreret telefonisk ved baseline, 6 og 12 måneder for at minimere patientbyrde og nedslidning. En delprøve af patienter vil blive inviteret til at deltage i kvalitative interviews for at beskrive deres behandlingsoplevelse ved hjælp af deres egne ord. Ligeledes vil pc-udbydere blive inviteret til at deltage i kvalitative interviews for at give udtryk for deres perspektiv. Det primære resultat vil være patientens selvrapporterede helbredsrelateret livskvalitet. Sekundære resultater inkluderer adgang til pleje, terapeutisk alliance med udbydere, patientcentrering, patientaktivering, tilfredshed med pleje, mødeopkald, overholdelse af medicin, selvrapporterede kliniske symptomer, medicinbivirkninger og fremskridt mod livsmål.