Studie na podporu inovací ve venkovské integrované telepsychiatrii (SPIRIT)

Pozadí a význam: Komunitní zdravotní střediska (CHC) jsou největší a nejrychleji rostoucí sítí klinik primární péče (PC) v zemi. Existuje 1 200 CHC, které poskytují klinické služby 21 milionům Američanů. Téměř polovina (49 %) pacientů s CHC žije ve venkovských oblastech, 72 % žije na federální úrovni chudoby nebo pod ní (100 %), 67 % jsou rasové/etnické menšiny a 36 % není pojištěno. Na celostátní úrovni je diagnostikována psychiatrická porucha u více než jednoho milionu pacientů s CHC a potřeba služeb v oblasti duševního zdraví (MH) exponenciálně roste, přičemž mezi lety 2001 a 2012 vzrostl počet pacientů s CHC s psychiatrickou diagnózou o 547 %. CHC nacházející se ve venkovských oblastech čelí největším problémům při zvládání psychiatrických poruch kvůli nedostatku MH specialistů na personálu a slabým vazbám mezi CHC a MH specialisty v komunitě. Vzhledem k tomu, že venkovští, menšinoví a nízkopříjmoví pacienti CHC čelí nepřekonatelným geografickým, kulturním a finančním bariérám speciální MH péče, mnozí z jejich poskytovatelů PC se cítí povinni, ale nepřipraveni, zvládat komplexní psychiatrické poruchy, jako je posttraumatická stresová porucha (PTSD) a bipolární porucha (BD). ). PTSD a BD jsou zničující psychiatrické poruchy, které často zůstávají u PC neodhaleny a neléčeny. Většině pacientů se na tyto problémy nedostává efektivní speciální MH péče a péče poskytovaná v prostředí PC je často špatná a neúčinná. Pacienti s PTSD a BD mají výrazně horší dosažené vzdělání, nižší rodinné, sociální a pracovní fungování a výrazně nižší kvalitu života. Je zapotřebí srovnávací výzkum účinnosti, který by tvůrce politik mohl vést k tomu, jak nejlépe řídit rostoucí poptávku po službách MH v CHC.

Cíle studie: Ústřední otázkou, kterou se zabývá tato pragmatická srovnávací studie účinnosti smíšených metod, je, zda je lepší rozšířit rozsah programů společné péče o léčbu pacientů se složitějšími psychiatrickými poruchami nebo usnadnit úspěšná doporučení do speciální péče o duševní zdraví. Primárním cílem této studie je porovnat Telepsychiatry Collaborative Care (TCC) a Telepsychiatry Enhanced Referral (TER) z pohledu pacienta a poskytovatele. Sekundárním cílem je určit, zda se pacienti, kteří se nezapojují do TER, zlepší pomocí vylepšeného doporučení telefonické psychiatrie (PER). Existují čtyři konkrétní cíle. Specifický cíl č. 1: Kvantitativně porovnat zkušenosti s léčbou, zapojení, klinické výsledky, které si sami uvedli, a výsledky zaměřené na zotavení pacientů původně randomizovaných k TCC a TER. Specifický cíl č. 2: U podskupiny pacientů randomizovaných k TER, kteří se nezapojují do léčby a jsou po 6 měsících stále symptomatičtí, kvantitativně porovnat zkušenosti s léčbou, nasazení léčby, klinické výsledky, které sami uvedli, a výsledky zaměřené na zotavení pacientů randomizovaných k pokračování -TER nebo PER. Specifický cíl č. 3: Chcete-li do hloubky porozumět léčebným zkušenostem pacientů a poskytovatelů, kvalitativně porovnejte ty randomizované s TCC, TER a PER. Specifický cíl č. 4: Zkoumat heterogenitu léčby mezi podskupinami pacientů randomizovaných k TCC a TER na základě rasy/etnické příslušnosti, věku a klinické závažnosti.

Popis studie: Studie bude provedena v 15 systémech CHC umístěných ve státech Arkansas, Michigan a Washington. Těchto 15 CHC léčí 294 645 dospělých pacientů žijících ve venkovských oblastech; 96,1 % žije v chudobě a 53 % tvoří rasové/etnické menšiny. Zúčastněné kliniky budou provádět screening pacientů na PTSD a BD a budou přijati pacienti s pozitivním screeningem. Zapíšeme 1000 pacientů (500 s PTSD a 500 s BD). K porovnání TCC a TER a ke stanovení, zda se pacienti, kteří se nezapojí do TER, zlepší s PER design sekvenční, vícenásobné přiřazení, randomizovaná studie (SMART) bude použit. Konkrétně pacienti, kteří se nezapojí do TER do šesti měsíců, budou randomizováni podruhé buď do pokračujícího TER nebo PER. Pacienti randomizovaní do TCC se na začátku léčby setkají s externím telepsychiatrovým konzultantem prostřednictvím interaktivního videa, který určí přesnou diagnózu a poskytne léčebná doporučení pro poskytovatele PC, kteří si ponechají primární odpovědnost za léčbu. Poskytovatelé osobních počítačů budou navíc podporováni manažeři péče na místě, kteří budou zajišťovat pomoc s pacienty, aby podpořili proaktivní komunikaci mezi aktivovaným informovaným pacientem a týmem koordinované péče. Pacient randomizovaný k TER zůstane v nastavení PC, ale bude dostávat pokračující farmakoterapii a psychoterapii od specialistů MH mimo pracoviště prostřednictvím interaktivního videa. Pacienti, kteří se nezapojí a nereagují na TER, kteří jsou randomizováni k PER, budou dostávat pokračující léčbu od specialistů MH mimo pracoviště prostřednictvím telefonu v pohodlí svého domova. Použijeme pragmatický design studie se širokými zařazovacími kritérii (screening pozitivní na PTSD nebo BD) a omezenými vylučovacími kritérii (již zapojeni do speciální MH péče). Věrnost zásahu bude měřena, ale ne kontrolována. Zapojení pacientů bude také měřeno, ale není vyžadováno, a bude provedena analýza záměru léčit. Jednotkou randomizace budou pacienti. K hodnocení výsledků, které sami uvedli, budou použity smíšené kvantitativní a kvalitativní metody. Všem pacientům budou prováděny průzkumy na začátku, 6 a 12 měsíců po telefonu, aby se minimalizovala zátěž a opotřebení pacienta. Podvzorek pacientů bude pozván k účasti na kvalitativních rozhovorech, aby popsali své zkušenosti s léčbou pomocí vlastních slov. Stejně tak budou poskytovatelé PC pozváni k účasti na kvalitativních rozhovorech, aby vyjádřili svůj názor. Primárním výsledkem bude kvalita života související se zdravím, kterou pacient sám uvedl. Sekundární výsledky zahrnují přístup k péči, terapeutické spojenectví s poskytovateli, orientaci na pacienta, aktivaci pacienta, spokojenost s péčí, docházku na schůzky, dodržování léků, klinické symptomy, které si sami uvádějí, vedlejší účinky léků a pokrok směrem k životním cílům.