Taux de récupération de la fonction systolique ventriculaire gauche après chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. (Imacor-1)

L'étourdissement myocardique est une condition pathophysiologique secondaire pour une réduction soutenue de la perfusion myocardique, qui produit des anomalies cinétiques dans la paroi ventriculaire gauche qui persistent pendant des heures ou des jours après la phase de reperfusion. Les éléments physiologiques de l'étourdissement sont : a) la réduction du débit sanguin coronaire, b) une restauration partielle ou complète de la circulation artérielle coronarienne et c) le dysfonctionnement de la persistance pendant une durée limitée, mais plus longue par rapport à la récupération du débit coronaire.

La chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle est une cause majeure de confusion myocardique. Cette technique associée à l'administration d'une solution cardioplégique permet d'arrêter la protection cardiaque et myocardique sur l'ischémie voir considération myocardique. Il est généralement également secondaire à un état inflammatoire secondaire dans la circulation extracorporelle et au phénomène d'ischémie-reperfusion (formation de radicaux libres), également avec l'activation importante de la coagulation. L'étourdissement myocardique se produit dans les suites d'un desserrage aortique lors d'une circulation extracorporelle. L'ischémie froide réalisée par un liquide cardioplégique à 4 °C a pour effet de réduire les besoins énergétiques et donc de maintenir un certain équilibre entre le métabolisme, la perfusion et la fonction myocardique lors du pontage coronarien. Lors du desserrage aortique, il y a le plus souvent un étourdissement myocardique pur (sans nécrose). Après le pontage coronarien, la fraction d'épaississement myocardique est inchangée dans l'immédiat, mais diminue significativement dans les heures précédant une récupération complète entre les heures suivantes. Parmi les facteurs associés aux modifications de la fonction systolique, le système nerveux autonome est responsable de la régulation de la pression artérielle et de la fonction cardiaque en réponse au stress du pontage coronarien et de l'état postopératoire. La diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque (variabilité de la fréquence cardiaque - HRV) entendu comment le signe d'un dysfonctionnement autonome est également associé à un étourdissement myocardique avec un taux de complications cardiaques post-opératoires élevé.

Jusqu'à présent aucun groupe n'a eu l'opportunité d'étudier "in vivo" l'évolution temporelle de l'étourdissement myocardique après le pontage coronarien comme exemple d'étourdissement myocardique "contrôlé" afin de mieux comprendre la physiopathologie de l'événement. En effet, la base du temps de récupération de la fonction myocardique après pontage coronarien est inconnue et l'impact des procédures peropératoires sur cette récupération.

L'échocardiographie transoesophagienne, qui est l'étalon-or pour l'évaluation de la fonction systolique, a progressivement gagné en popularité et est utilisée quotidiennement en USI pour évaluer l'état hémodynamique du patient et l'évaluation de la fonction contractile du ventricule gauche à charger. L'un de ses avantages est de mesurer l'activité cardiaque au chevet du patient et d'aider le médecin de réanimation dans la prise en charge des modifications hémodynamiques aiguës. Elle permet également d'analyser également la réponse au traitement défini ci-dessus. Parmi les limites de l'échocardiographie transoesophagienne, on peut citer : la nécessité pour les réanimateurs d'être pertinents à cette technique, le caractère discontinu de l'acte (monitoring « one shot ») et enfin le caractère semi-invasif qui rendent difficile l'exécution prolongée et répétée des différents les mesures.

L'amélioration récente de l'électronique a permis le développement de capteurs miniaturisés pour l'échocardiographie transœsophagienne hémodynamique (ImaCor® ClariTEE®), appelés hTEE (échocardiographie transœsophagienne hémodynamique), qui sont utilisés pour effectuer une surveillance hémodynamique étendue des patients ventilés ; ces prototypes ne sont pas encore répandus en réanimation ; leurs capacités diagnostiques et leurs impacts thérapeutiques font actuellement l'objet de recherches cliniques. études réalisées dans le passé nous ont permis de valider la qualité de l'image clinique et l'utilité des informations cliniques obtenues pour la prise en charge clinique du patient. En particulier, ces études ont démontré la facilité avec laquelle grâce à la petite taille de la sonde, le feedback de la veine cave supérieure, le statut volémique du patient, la fonction systolique ventriculaire gauche basée sur le Fractional Area Change, la taille du ventricule droit , et un épanchement péricardique et tamponnade cardiaque lors du premier test de positionnement de la sonde.

Les avantages de l'Htee continu de cette nouvelle technique sont liés à la petite taille de la sonde, la facilité de positionnement de la sonde dans l'oesophage, la fiabilité du diagnostic et la capacité à rester jusqu'à 72 heures car les risques d'escarres ou de lésions sont comparables à ceux d'une sonde d'alimentation nasogastrique (qui est de la même taille). Par rapport à l'échocardiographie trans-oesophagienne conventionnelle, l'hTEE offre l'avantage d'effectuer une surveillance continue plutôt qu'au cas par cas. En particulier, pour l'étude de l'étourdissement myocardique post-opératoire, cette technique permet de vérifier le déroulement temporel de l'étourdissement myocardique, et ainsi de décrire la physiopathologie et la cinétique de récupération de la fonction contractile ventriculaire gauche. De plus cette technique permet d'identifier les facteurs périopératoires qui peuvent modifier cette récupération (induire ou raccourcir).