Tasso di recupero della funzione sistolica ventricolare sinistra dopo cardiochirurgia con circolazione extracorporea. (Imacor-1)

Lo stordimento miocardico è una condizione fisiopatologica secondaria per una prolungata riduzione della perfusione miocardica, che produce anomalie cinetiche nella parete del ventricolo sinistro che persistono per ore o giorni dopo la fase di riperfusione. Gli elementi fisiologici dello stordimento sono: a) la riduzione del flusso sanguigno coronarico, b) un parziale o completo ripristino della circolazione coronarica ec) la disfunzione della persistenza per un periodo limitato, ma più lungo rispetto al ripristino del flusso coronarico.

La cardiochirurgia con bypass cardiopolmonare è una delle principali cause di smarrimento miocardico. Questa tecnica associata alla somministrazione di una soluzione cardioplegica utilizzata per arrestare il cuore e la protezione miocardica in caso di ischemia (vedi considerazione miocardica). È tipicamente anche secondaria a condizione infiammatoria secondaria nel circolo extracorporeo e al fenomeno di ischemia-riperfusione (formazione di radicali liberi), anche con l'importante attivazione della coagulazione. Lo stordimento miocardico si verifica nelle suite di sbloccaggio aortico durante il bypass cardiopolmonare. L'ischemia fredda eseguita da un liquido cardioplegico a 4 °C si traduce in una riduzione del fabbisogno energetico e quindi nel mantenimento di un certo equilibrio tra metabolismo, perfusione e funzione miocardica durante il by-pass coronarico. Quando si sblocca l'aorta, di solito c'è uno stordimento miocardico puro (senza necrosi). Dopo il by-pass coronarico, la frazione di ispessimento miocardico è invariata nell'immediato futuro, ma significativamente ridotta nelle ore prima di un pieno recupero tra le ore successive. Nei fattori associati ai cambiamenti della funzione sistolica, il sistema nervoso autonomo è responsabile della regolazione della pressione arteriosa e della funzione cardiaca in risposta allo stress del by-pass coronarico e dello stato postoperatorio. La ridotta variabilità della frequenza cardiaca (variabilità della frequenza cardiaca - HRV) ha sentito come il segno di disfunzione autonomica sia anche associato allo stordimento miocardico con un tasso di complicanze cardiache post-chirurgiche elevato.

Finora nessun gruppo ha avuto modo di studiare "in vivo" l'evoluzione temporale dello stordimento miocardico dopo il by-pass coronarico come esempio di stordimento miocardico "controllato" al fine di comprendere meglio la fisiopatologia dell'evento. Infatti, la base del tempo di recupero della funzione miocardica dopo il by-pass coronarico è sconosciuta e l'impatto delle procedure intraoperatorie su questo recupero.

L'ecocardiografia transesofagea, che è il gold standard per la valutazione della funzione sistolica, ha gradualmente guadagnato popolarità e viene utilizzata quotidianamente in terapia intensiva per valutare lo stato emodinamico del paziente e la valutazione della funzione contrattile del ventricolo sinistro a carico. Uno dei suoi vantaggi è misurare l'attività cardiaca al letto del paziente e assistere il medico in terapia intensiva nella gestione dei cambiamenti acuti emodinamici. Inoltre permette anche di analizzare la risposta al trattamento sopra definita. Tra i limiti dell'ecocardiografia transesofagea ci sono: la necessità che gli intensivisti siano attinenti a questa tecnica, la natura discontinua della procedura (monitoraggio "one shot") e infine il carattere semi-invasivo che rendono difficoltosa l'esecuzione prolungata e ripetuta dei vari le misure.

Il recente miglioramento dell'elettronica ha consentito lo sviluppo di sensori miniaturizzati per l'ecocardiografia transesofagea emodinamica (ImaCor® ClariTEE®), denominati hTEE (ecocardiografia transesofagea emodinamica), che vengono utilizzati per eseguire un monitoraggio emodinamico esteso dei pazienti ventilati; questi prototipi non sono ancora diffusi in Terapia Intensiva; le loro capacità diagnostiche e gli impatti terapeutici sono attualmente oggetto di ricerca clinica. stati studi in passato ci hanno permesso di validare la qualità dell'immagine clinica e come le informazioni cliniche ottenute siano utili per la gestione clinica del paziente. In particolare, questi studi hanno dimostrato la facilità con cui grazie alle ridotte dimensioni della sonda, il feedback della vena cava superiore, lo stato del volume del paziente, la funzione sistolica del ventricolo sinistro in base al Fractional Area Change, la dimensione del ventricolo destro e un versamento pericardico e un tamponamento cardiaco durante il primo test di posizionamento della sonda.

I vantaggi dell'Htee continuo di questa nuova tecnica sono legati alle ridotte dimensioni della sonda, alla facilità di posizionamento della sonda nell'esofago, all'affidabilità diagnostica e alla capacità di permanenza fino a 72 ore perché il rischio di piaghe da decubito o lesioni è comparabile a quelli di un sondino nasogastrico (che ha le stesse dimensioni). Rispetto all'ecocardiografia transesofagea convenzionale, hTEE offre il vantaggio di eseguire un monitoraggio continuo piuttosto che caso per caso. In particolare, per lo studio dello stordimento miocardico post-operatorio, questa tecnica consente di verificare l'andamento temporale dello stordimento miocardico e quindi di descrivere la fisiopatologia e la cinetica del recupero della funzione contrattile del ventricolo sinistro. Inoltre questa tecnica fornisce i mezzi per identificare i fattori perioperatori che possono modificare questo recupero (indurre o accorciare).