Imagerie par résonance magnétique pour l'embolisation cérébrale lors d'une chirurgie mini-invasive de la valve mitrale

L'incidence des événements neurologiques dans la chirurgie de la valve mitrale par mini-thoracotomie droite par rapport à celle de la chirurgie conventionnelle est une question controversée et a été largement étudiée. Dans la méta-analyse publiée par Modi et al, une occurrence égale d'événements neurologiques entre les patients qui ont subi le MIMVS et ceux qui ont subi une sternotomie médiane a été trouvée. À l'inverse, la base de données Thoracic Surgeons Adult Cardiac et le groupe Cleveland Clinic ont conclu que le risque d'AVC est significativement plus élevé dans le groupe le moins invasif.

De plus, des données récentes suggèrent que la perfusion artérielle rétrograde, en particulier chez les patients atteints d'athérosclérose sévère de l'arc/de l'aorte ascendante, pourrait être à l'origine de l'augmentation significative de l'incidence des complications cérébrales. La méta-analyse de Cheng documente une augmentation de 1,79 fois du risque d'AVC dans le groupe de thoracotomie droite, mais lors de l'analyse de sous-groupes, cela semble motivé par un risque d'AVC plus élevé dans les études faisant état d'une occlusion par ballonnet endoaortique et non d'un clampage transthoracique. Murzi et al. rapportent une augmentation de 4,28 fois du risque d'AVC avec le RAP chez 1280 patients MIMVS primaires. Grossi et ses collègues montrent que le seul facteur de risque significatif d'événement neurologique était l'utilisation de la perfusion rétrograde chez les patients à haut risque atteints d'une maladie aortique.

Le but de cette étude randomisée en aveugle est d'évaluer de manière prospective les événements neurologiques majeurs et mineurs chez les patients subissant une chirurgie de la valvule mitrale par thoracotomie droite avec perfusion rétrograde et pince à ballonnet endoaortique (endoreturn) ou pince transthoracique. Les événements neurologiques majeurs seront évalués par une évaluation neurologique standard ; les événements neurologiques mineurs seront évalués par une évaluation par résonance magnétique.

L'évaluation par IRM sera effectuée par des radiologues en aveugle. L'IRM sera réalisée avec un système 3T (Philips INGENIA 3T). Le protocole comprend des séquences conventionnelles pour l'évaluation morphologique et quantitative (3D-FLAIR, 3D-T1-TSE, DWI, T2-FFE) et des séquences non conventionnelles pour l'évaluation microstructurale de la substance blanche (Diffusion Tensor Imaging - DTI with fractional anisotropy and mean diffusivity ). Aucun contraste amélioré ne sera utilisé.

Les patients qui n'ont pas de contre-indications subiront une IRM cérébrale avant la chirurgie comme évaluation de base. Ensuite, ils seront randomisés dans l'un des 2 groupes.

Si aucune contre-indication n'apparaît dans la période postopératoire (par exemple, implantation définitive d'un stimulateur cardiaque), les patients subiront une IRM cérébrale avant la sortie, pour mettre en évidence la présence de nouvelles lésions ischémiques, même cliniquement silencieuses.

Après 6 mois, les patients ayant développé de nouvelles lésions ischémiques révélées par l'IRM cérébrale post-opératoire répéteront une nouvelle IRM pour évaluer l'évolution de l'atteinte cérébrale. L'évaluation neurologique sera réalisée par des spécialistes en aveugle du service de neurologie.

Type d'étude :

Étude monocentrique randomisée en aveugle qui sera réalisée à l'Université de Turin, Hôpital Città della Salute e della Scienza et comprendra :

Service de Chirurgie Cardiaque. Service de neuroradiologie.

Objectifs de l'étude :

Déterminer l'incidence de nouvelles lésions sur l'IRM avant la sortie chez les patients subissant une chirurgie de la valve mitrale par mini-thoracotomie droite selon différentes techniques de clampage aortique.

Évaluer la corrélation entre les événements cliniques neurologiques péri-procéduraux (AIT, AVC) et la survenue de nouvelles lésions sur l'IRM avant la sortie.

Évaluer l'évolution des nouvelles lésions ischémiques cérébrales entre l'IRM avant la sortie et l'IRM de suivi (plus de 6 mois plus tard).

À la connaissance des enquêteurs, il s'agit de la première étude randomisée en aveugle qui comparera deux techniques de mini-thoracotomie droite pour la chirurgie de la valve mitrale sur une population sélectionnée (sans facteurs de risque d'événements neurologiques) avec l'IRM.

Le résultat de cette étude pourra permettre aux chirurgiens de choisir la méthode la meilleure et la moins dangereuse en cas d'opérations mini-invasives. Cela pourrait représenter une étape fondamentale pour confirmer l'efficacité et la sécurité des approches mini-invasives pour la chirurgie de la valve mitrale et entraîner, en outre, la réduction des coûts de ces procédures.