Imaging a risonanza magnetica per l'embolizzazione cerebrale durante la chirurgia mininvasiva della valvola mitrale

L'incidenza di eventi neurologici nella chirurgia della valvola mitrale di mini-toracotomia destra rispetto a quella della chirurgia convenzionale è una questione controversa ed è stata ampiamente studiata. Nella meta-analisi pubblicata da Modi et al, è stata trovata la stessa occorrenza di eventi neurologici tra i pazienti sottoposti a MIMVS e quelli sottoposti a sternotomia mediana. Al contrario, il database Thoracic Surgeons Adult Cardiac e il gruppo della Cleveland Clinic hanno concluso che il rischio di ictus è significativamente più alto nel gruppo meno invasivo.

Inoltre, dati recenti hanno suggerito che la perfusione arteriosa retrograda, in particolare nei pazienti con grave aterosclerosi dell'arco dell'aorta ascendente, potrebbe essere la fonte del significativo aumento dell'incidenza delle complicanze cerebrali. La meta-analisi di Cheng documenta un aumento di 1,79 volte del rischio di ictus nel gruppo toracotomico destro, ma nell'analisi dei sottogruppi questo è apparso guidato da un rischio di ictus più elevato in quegli studi che riportavano l'occlusione del palloncino endoaortico e non il clamping transtoracico. Murzzi et al. riportano un aumento di 4,28 volte del rischio di ictus con RAP in 1280 pazienti con MIMVS primario. Grossi e colleghi mostrano che l'unico fattore di rischio significativo per l'evento neurologico era l'uso della perfusione retrograda nei pazienti ad alto rischio con malattia aortica.

Lo scopo di questo studio randomizzato in cieco è valutare in modo prospettico gli eventi neurologici maggiori e minori in pazienti sottoposti a chirurgia della valvola mitrale toracotomica destra con perfusione retrograda e clamp con palloncino endoaortico (Endoreturn) o clamp transtoracico. Gli eventi neurologici maggiori saranno valutati attraverso una valutazione neurologica standard; gli eventi neurologici minori saranno valutati mediante risonanza magnetica.

La valutazione della RM sarà eseguita da radiologi in cieco. La RM sarà eseguita con un sistema 3T (Philips INGENIA 3T). Il protocollo include sequenze convenzionali per la valutazione morfologica e quantitativa (3D-FLAIR, 3D-T1-TSE, DWI, T2-FFE) e sequenze non convenzionali per la valutazione microstrutturale della sostanza bianca (Diffusion Tensor Imaging - DTI con anisotropia frazionaria e diffusività media ). Non verrà utilizzato il contrasto migliorato.

I pazienti che non hanno controindicazioni saranno sottoposti a RM cerebrale prima dell'intervento chirurgico come valutazione di base. Quindi, saranno randomizzati in uno dei 2 gruppi.

In assenza di controindicazioni nel periodo postoperatorio (es. impianto definitivo di pacemaker), i pazienti verranno sottoposti a RM cerebrale prima della dimissione, per evidenziare la presenza di nuove lesioni ischemiche, anche clinicamente silenti.

Dopo 6 mesi, i pazienti che hanno sviluppato nuove lesioni ischemiche rivelate dalla RM cerebrale postoperatoria ripeteranno una nuova RM per valutare l'evoluzione del danno cerebrale. La valutazione neurologica sarà eseguita da specialisti in cieco del Dipartimento di Neurologia.

Tipo di studio:

Studio monocentrico randomizzato in cieco che sarà condotto presso l'Università degli Studi di Torino, Ospedale Città della Salute e della Scienza e comprenderà:

Reparto Cardiochirurgia. Reparto di Neuroradiologia.

Obiettivi dello studio:

Determinare l'incidenza di nuove lesioni alla RM pre-dimissione in pazienti sottoposti a chirurgia della valvola mitrale di mini-toracotomia destra secondo diverse tecniche di clampaggio aortico.

Valutare la correlazione tra eventi peri-procedurali neurologici clinici (TIA, ictus) e l'insorgenza di nuove lesioni alla RM pre-dimissione.

Valutare l'evoluzione di nuove lesioni ischemiche cerebrali tra la RM pre-dimissione e la RM di follow-up (più di 6 mesi dopo).

A conoscenza dei ricercatori, questo è il primo studio randomizzato in cieco che confronterà due tecniche di mini-toracotomia destra per la chirurgia della valvola mitrale su una popolazione selezionata (senza fattori di rischio per eventi neurologici) con MR.

Il risultato di questo studio potrà permettere ai chirurghi di scegliere il metodo migliore e meno pericoloso in caso di interventi mini-invasivi. Questo potrebbe rappresentare un passo fondamentale per confermare l'efficacia e la sicurezza degli approcci mini-invasivi per la chirurgia della valvola mitrale e comportare, inoltre, la riduzione dei costi di tali procedure.