Anticoagulants oraux directs et thromboembolie veineuse

L'objectif de cette étude est de déterminer si l'utilisation d'anticoagulants oraux directs (AOD) est associée à un risque accru d'hémorragie majeure par rapport à l'utilisation de la warfarine, pour le traitement de la thromboembolie veineuse (TEV).

Une approche de protocole commun sera utilisée pour mener des études de cohorte rétrospectives à l'aide de données administratives sur les soins de santé de huit juridictions (les provinces canadiennes de l'Alberta, du Manitoba, de la Nouvelle-Écosse, de l'Ontario, du Québec, de la Saskatchewan, ainsi que le Royaume-Uni (Royaume-Uni). Research Datalink et Marketscan des États-Unis). En bref, les bases de données canadiennes comprennent des données au niveau de la population sur la facturation des médecins, les diagnostics et les procédures tirés des résumés de sortie des hôpitaux et les dispensations de médicaments sur ordonnance. Les données en Nouvelle-Écosse, en Ontario et en Alberta seront limitées aux patients âgés de 65 ans et plus, car les données sur les ordonnances ne sont pas disponibles pour les patients plus jeunes. Le CPRD est une base de données clinique représentative de la population britannique et contient les dossiers des patients vus dans plus de 680 cabinets de médecins généralistes au Royaume-Uni.

Dans chaque juridiction, les chercheurs rassembleront une cohorte d'étude qui comprendra tous les patients nouvellement prescrits d'AOD ou de warfarine du 1er janvier 2009 (ou la première date de disponibilité des données sur chaque site) au 2 octobre 2014 (ou 180 jours avant la dernière date de disponibilité des données sur chaque site, si elle est antérieure), ayant eu un diagnostic incident de TEV dans les 30 jours précédant la date de la prescription. La date d'entrée dans la cohorte de l'étude sera définie par la date de prescription (pour le CPRD) ou de dispensation (pour tous les autres sites) du AOD ou de la warfarine nouvellement prescrits. Les patients de la cohorte de l'étude seront suivis à partir de la date d'entrée de la cohorte de l'étude jusqu'à un événement (défini ci-dessous), une censure due à un décès ou un départ de la base de données, 3 mois après l'entrée de la cohorte ou la fin de la période d'étude (31 mars 2015), selon la première éventualité.

L'exposition à un AOD sera définie comme une nouvelle prescription d'un AOD à la date d'entrée dans la cohorte. L'exposition à la warfarine sera définie comme une nouvelle prescription de warfarine à la date d'entrée dans la cohorte. Les enquêteurs utiliseront une analyse analogue à une approche en intention de traiter. Le résultat principal sera défini comme une hospitalisation ou une visite au service des urgences pour un saignement majeur dans les 3 mois suivant l'entrée dans la cohorte.

La cohorte de l'étude sera analysée à l'aide d'une conception de cohorte appariée, où jusqu'à 5 utilisateurs de warfarine seront appariés à chaque utilisateur de DOAC sur le sexe, l'âge, la date d'entrée de la cohorte et le score de propension (qui sera construit à l'aide d'un modèle de régression logistique multivariable estimant le chances d'être traité avec des AOD, tout en ajustant un certain nombre de covariables pré-identifiées pour tenir compte de la différence de base au moment de l'entrée dans la cohorte). Le risque d'hémorragie majeure avec l'utilisation d'AOD par rapport à l'utilisation de warfarine sera estimé à l'aide de modèles de régression des risques proportionnels de Cox tenant compte de la corrélation potentielle dans les paires appariées. Des méta-analyses des résultats spécifiques au site seront ensuite effectuées à l'aide de modèles à effets fixes ou aléatoires (selon les résultats des tests du chi carré pour l'hétérogénéité). Des analyses de sensibilité seront menées, toutes définies a priori, pour apprécier la robustesse des résultats.

En tant qu'analyses secondaires, les enquêteurs : 1) évalueront le risque de mortalité toutes causes associées à l'utilisation d'AOD par rapport à l'utilisation de la warfarine dans les 3 mois suivant l'entrée dans la cohorte ; 2) évaluer le risque d'hémorragie majeure associé à l'utilisation des AOD par rapport à l'utilisation de la warfarine, selon l'état de la maladie rénale chronique ; 3) déterminer (de manière descriptive) la proportion de patients ayant subi un événement hémorragique majeur par type de saignement majeur ; et 4) stratifier l'analyse primaire selon l'âge (moins de 66, 66-75, 76-85 et plus de 85), le sexe et l'utilisation d'un médicament antiplaquettaire au cours de la période de 90 jours précédant l'entrée dans la cohorte.