Kenya Enhanced Mentor Mother Program (EMMA)

Les directives de traitement pour les femmes vivant avec le VIH pendant la grossesse et après l'accouchement dans les milieux à ressources limitées ont considérablement changé avec les directives de l'OMS de 2013, qui recommandaient à toutes les femmes enceintes vivant avec le VIH de commencer un TAR triple (option B). Avec ces lignes directrices, les femmes précédemment éligibles au TAR à vie au début devraient continuer à vie, tandis que les autres devraient rester sous TAR au moins pendant toute la durée de l'allaitement. Une recommandation connexe était que toutes les femmes enceintes nouvellement diagnostiquées avec le VIH devraient commencer un TAR en tant que traitement à vie. Depuis 2014, le ministère kenyan de la Santé (MOH) recommande l'option B +, qui comprend «l'initiation immédiate d'un TAR à vie chez les femmes enceintes et allaitantes dès le diagnostic du VIH avec un soutien continu à l'observance», quel que soit le nombre de CD4. Dans ce document, la politique de 2014 est appelée norme de diligence (SOC).

Reconnaissant les obstacles auxquels les femmes enceintes nouvellement diagnostiquées séropositives au cours des soins prénatals seraient confrontées si elles étaient référées ailleurs pour des soins et un traitement du VIH, le programme PEPFAR de la Vallée du Rift Sud a établi en 2005 une politique visant à intégrer tous les soins liés au VIH, y compris le TAR, dans les services de PTME fournis à les plus grandes cliniques de SMI de la région. À partir de 2013, cette politique a commencé à être mise en œuvre dans les 12 plus grands établissements du programme représentant plus de 85 % des femmes nouvellement diagnostiquées séropositives pendant la grossesse dans la région.

Dans le cadre de la norme de soins, le Kenya a également élaboré les Lignes directrices nationales pour l'éducation par les pairs et le soutien psychosocial de la PTME au Kenya : Le Programme des mères mentors du Kenya (KMMP). Les mères mentors sont des membres du personnel de la clinique qui sont également des femmes vivant avec le VIH. Ils sont formés et employés pour faire partie de l'équipe médicale de la clinique afin de fournir des séances d'éducation de groupe avant le test, des conseils individuels et de couple, des groupes de soutien et la recherche des défaillants. Dans le cadre de leurs activités cliniques de routine, les mères mentors obtiennent le consentement de leurs clientes pour divers formulaires de suivi, y compris le consentement total pour le suivi par téléphone et par SMS (ou uniquement le suivi par téléphone, ou pas de suivi) ainsi que le consentement pour le suivi à domicile. suivi par elle ou un agent de santé communautaire.

Une mise en œuvre réussie des services de PTME nécessite que : (1) les femmes enceintes séropositives commencent un TAR à vie avec un délai minimal après leur première visite prénatale (et les femmes déjà sous TAR doivent continuer le TAR) ; (2) elles continuent le traitement jusqu'à l'accouchement ; (3) elles continuent le traitement après l'accouchement et l'arrêt de l'allaitement (et continuent à vie pour leur santé) ; et (4) leur enfant termine le test de dépistage du VIH à 6, 36 et 72 semaines afin qu'il soit reconnu qu'il n'est pas infecté après l'arrêt de l'allaitement. Le Kenya ne sait pas encore si la nouvelle politique conduira à de meilleurs résultats en matière de PTME, et encore moins à quel point, que dans le cadre de l'ancienne politique. Les informations continuent de faire défaut au Kenya et ailleurs sur la capacité des programmes de PTME à initier les femmes enceintes séropositives au TAR pendant la grossesse et à les maintenir sous traitement tout au long de la cascade de soins de la PTME jusqu'à l'accouchement, l'arrêt de l'allaitement et à plus long terme. Ces informations font largement défaut pour la période pendant laquelle les pays ont mis en œuvre les politiques antérieures de PTME (par exemple, l'option A), et ces informations n'existent pas encore pour la nouvelle politique au Kenya.

Les informations disponibles suggèrent une marge d'amélioration significative. Par exemple, une étude récemment publiée d'un programme de traitement dans l'ouest du Kenya, avec un service de proximité actif, a rapporté que 32% des femmes qui ont commencé le TAR pendant la grossesse se sont désengagées du traitement avant l'accouchement. Bien que les données de cette étude datent de 2006 à 2009, elles indiquent les difficultés à maintenir les femmes enceintes sous TAR pendant la grossesse. Les informations sur d'autres résultats clés, tels que la proportion de personnes éligibles qui ont effectivement commencé le traitement, ne sont pas rapportées. Une autre étude menée à peu près dans la même région du Kenya au cours de la même période a indiqué que 38 % des femmes nouvellement diagnostiquées séropositives pendant la grossesse ne s'étaient pas inscrites au programme de PTME. Dans deux hôpitaux entre Kericho et Nairobi (Gigil et Naivasha), seules 4 % des femmes éligibles au TAR ont commencé un traitement dans les six mois suivant leur diagnostic de VIH.

Certaines preuves suggèrent que l'intégration de la TAR dans les cliniques de SMI améliore la liaison avec le traitement et son initiation. Par exemple, une étude menée en Zambie a révélé que l'intégration de la PTME, y compris le TAR, dans les services de SMI augmentait le pourcentage de femmes qui commençaient les soins de PTME (44 % contre 25 %) et augmentait le pourcentage de celles éligibles qui commençaient le traitement pendant la grossesse (32 % contre à 4%). Bien que l'intégration ait amélioré ces résultats de base, plus de la majorité des patients n'ont toujours pas commencé les soins de PTME ou commencé le TAR s'ils étaient éligibles. Les premières données sur la mise en œuvre du TAR tout au long de la vie pour les femmes enceintes du Malawi suggèrent que l'élimination du nombre de CD4 comme critère d'éligibilité pourrait faciliter l'initiation, mais une part importante peut toujours ne pas accepter de commencer le TAR, et la rétention du traitement pendant et après l'accouchement peut persister problématique sans une attention particulière portée à ces questions.

Pour soutenir la mise en œuvre efficace du SOC de la PTME au Kenya dans la vallée du Rift Sud, d'autres régions du Kenya et dans d'autres contextes aux ressources limitées, des informations de meilleure qualité et à jour restent nécessaires sur la mise en œuvre telles qu'elles sont actuellement fournies dans la région d'étude. Et reconnaissant l'importance à la fois de l'initiation et du maintien du traitement en temps opportun pendant et après la grossesse, des stratégies actives pour maintenir les patientes dans les soins sont préférables au suivi après coup pour réengager une patiente dans les soins qui s'était précédemment désengagée. Ainsi, des interventions programmatiques réalisables peuvent soutenir avec succès la mise en œuvre de la SOC et les soins à long terme des patientes au-delà de la grossesse.

L'étude proposée ici est conçue pour combler ce manque d'informations et pour améliorer la mise en œuvre du SOC PTME au Kenya. Les enquêteurs évalueront les impacts et les coûts d'une stratégie innovante pour améliorer la mise en œuvre du SOC. La stratégie, appelée Enhanced Mentor Mother ProgrAm (EMMA), fournit une structure spécifique à l'utilisation des mères mentors dans les programmes PMTCT. La stratégie EMMA a été élaborée en collaboration avec les établissements de santé locaux et le personnel du programme de PTME sur la base de leur expérience dans la fourniture de services de PTME au sein des établissements intégrés ART-SMI. En cas de succès, cette approche a le potentiel d'améliorer considérablement la prestation des services de PTME et de soutenir les objectifs mondiaux d'élimination de la transmission mère-enfant. Cette amélioration du programme Mentor Mother existant est conforme aux lignes directrices du KMMP, qui soulignent que "les lignes directrices nationales n'ont pas l'intention de supprimer l'espace pour la créativité et l'innovation dans ces approches. Au contraire, le ministère de la Santé espère inspirer un dialogue continu sur les améliorations de la qualité à partir du point de départ clairement défini décrit ici ».