Programa Mejorado de Madres Mentoras de Kenia (EMMA)

Las pautas de tratamiento para mujeres con VIH durante el embarazo y después del parto en entornos con recursos limitados cambiaron significativamente con las pautas de la OMS de 2013, que recomendaban que todas las mujeres embarazadas con VIH deberían iniciar TAR de combinación triple (Opción B). Con estas pautas, las mujeres previamente elegibles para TAR de por vida al inicio deben continuar de por vida, mientras que el resto debe permanecer en TAR al menos durante la duración de la lactancia. Una recomendación relacionada fue que todas las mujeres embarazadas recién diagnosticadas con VIH deberían iniciar el TAR como tratamiento de por vida. A partir de 2014, el Ministerio de Salud (MOH) de Kenia recomienda la Opción B+, que incluye el "inicio inmediato de TAR de por vida en mujeres embarazadas y lactantes tras el diagnóstico de VIH con apoyo continuo para la adherencia" independientemente del recuento de CD4. A lo largo de este documento, la política de 2014 se denomina atención estándar (SOC).

Reconociendo las barreras a las que se enfrentarían las mujeres embarazadas recién diagnosticadas con el VIH durante la atención prenatal si fueran remitidas a otro lugar para recibir atención y tratamiento del VIH, en 2005 el programa PEPFAR de South Rift Valley estableció una política para integrar toda la atención relacionada con el VIH, incluido el TAR, en los servicios de PTMI que se brindan en las clínicas MCH más grandes dentro de la región. A partir de 2013, esta política comenzó a implementarse en los 12 establecimientos más grandes del programa que atienden a más del 85% de las mujeres recién diagnosticadas con VIH durante el embarazo en la región.

Como parte del estándar de atención, Kenia también desarrolló las Directrices Nacionales para la Educación de Pares de PTMI y el Apoyo Psicosocial en Kenia: El Programa de Madres Mentoras de Kenia (KMMP). Las Mentor Mothers son miembros del personal de la clínica que también son mujeres que viven con el VIH. Están capacitados y empleados para ser parte del equipo médico de la clínica para brindar sesiones de educación grupal previas a la prueba, asesoramiento individual y de pareja, grupos de apoyo y localización de morosos. Como parte de sus actividades clínicas de rutina, las Mentor Mothers obtienen el consentimiento de sus clientes para varias formas de seguimiento, incluido el consentimiento total para el seguimiento por teléfono y SMS (o solo por teléfono, o sin seguimiento), así como el consentimiento para el hogar. seguimiento por parte de ella o de un trabajador de salud de la comunidad.

La implementación exitosa de los servicios de PTMI requiere que: (1) las mujeres embarazadas con VIH inicien el TAR de por vida con un retraso mínimo después de su primera visita de atención prenatal (y las mujeres que ya reciben TAR deben continuar con el TAR); (2) continúan con el tratamiento hasta el parto; (3) continúan con el tratamiento después del parto y el cese de la lactancia (y continúan de por vida por su salud); y (4) su hijo completa la prueba del VIH a las 6, 36 y 72 semanas para que se sepa que no están infectados después de dejar de amamantar. Kenia aún no sabe si la nueva política conducirá a mejores resultados de PTMI, y mucho menos cuánto mejores, que con la política anterior. Sigue faltando información en Kenia y en otros lugares sobre la capacidad de los programas de PTMI para iniciar a las mujeres embarazadas con VIH en TAR durante el embarazo y retenerlas en el tratamiento a lo largo de la cascada de atención de PTMI hasta el parto, el cese de la lactancia materna y a largo plazo. Esta información falta en gran medida para el período de tiempo en que los países implementaron políticas de PTMI anteriores (por ejemplo, la Opción A), y dicha información aún no existe para la nueva política en Kenia.

La información que existe sugiere un espacio significativo para la mejora. Por ejemplo, un estudio publicado recientemente de un programa de tratamiento en el oeste de Kenia, con un departamento de divulgación activo, informó que el 32 % de las mujeres que iniciaron el TAR durante el embarazo abandonaron el tratamiento antes del parto. Aunque los datos de este estudio fueron de 2006 a 2009, indican las dificultades para retener a las mujeres embarazadas en TAR durante el embarazo. No se informa información sobre otros resultados clave, como la proporción de personas elegibles que realmente iniciaron el tratamiento. Otro estudio de aproximadamente la misma región de Kenia durante el mismo período de tiempo informó que el 38% de las mujeres recién diagnosticadas con VIH durante el embarazo no se registraron en el programa de PTMI. En dos hospitales entre Kericho y Nairobi (Gigil y Naivasha), solo el 4% de las mujeres elegibles para TAR iniciaron el tratamiento dentro de los seis meses posteriores a su diagnóstico de VIH.

Cierta evidencia sugiere que la integración del TAR dentro de las clínicas de SMI mejora la vinculación y el inicio del tratamiento. Por ejemplo, un estudio de Zambia encontró que la integración de la PTMI, incluido el TAR, en los servicios de SMI aumentó el porcentaje de mujeres que iniciaron la atención de la PTMI (44 % en comparación con el 25 %) y aumentó el porcentaje de las elegibles que iniciaron el tratamiento durante el embarazo (32 % en comparación con 25 %). para 4%). Si bien la integración mejoró estos resultados básicos, más de la mayoría de los pacientes aún no iniciaron la atención de la PTMI o iniciaron el TAR si eran elegibles. La evidencia preliminar sobre la implementación del TAR de por vida para las mujeres embarazadas de Malawi sugiere que la eliminación de los recuentos de CD4 como criterio de elegibilidad podría facilitar el inicio, pero es posible que una parte significativa aún no esté de acuerdo con iniciar el TAR, y que se mantenga el tratamiento durante y después del parto. problemática sin una atención específica dirigida a estos temas.

Para apoyar la implementación efectiva del entonces SOC de PTMI de Kenia en el sur del Valle del Rift, otras regiones de Kenia y en otros entornos de recursos limitados, se necesita información mejor y actualizada sobre la implementación tal como se proporciona actualmente en la región de estudio. Y reconociendo la importancia tanto del inicio oportuno como de la retención en el tratamiento durante y después del embarazo, las estrategias activas para retener a las pacientes en la atención son preferibles al seguimiento posterior para volver a involucrar a una paciente en la atención que previamente se había desvinculado. Por lo tanto, las intervenciones programáticas factibles pueden respaldar la implementación exitosa del SOC y la atención de pacientes a largo plazo más allá del embarazo.

El estudio propuesto aquí está diseñado para llenar este vacío de información y mejorar la implementación del SOC de PTMI de Kenia. Los investigadores evaluarán los impactos y costos de una estrategia innovadora para mejorar la implementación del SOC. La estrategia, denominada Programa Mejorado de Madres Mentoras (EMMA), proporciona una estructura específica para el uso de Madres Mentoras dentro de los programas de PTMI. La estrategia EMMA se desarrolló en colaboración con el centro de salud local y el personal del programa de PTMI en función de su experiencia en la prestación de servicios de PTMI dentro de los centros integrados de ART-MCH. Si tiene éxito, este enfoque tiene el potencial de mejorar drásticamente la prestación de servicios de PTMI y respaldar los objetivos globales para eliminar la transmisión de madre a hijo. Esta mejora del programa Mentor Mother existente es consistente con las pautas de KMMP, que enfatizan que "Las Pautas Nacionales no pretenden eliminar el espacio para la creatividad y la innovación en estos enfoques. Por el contrario, el Ministerio de Salud espera inspirar un diálogo continuo sobre mejoras de calidad desde el punto de partida claramente definido que se describe en este documento".