Кения Расширенная программа для матерей-наставников (EMMA)

Руководящие принципы лечения женщин с ВИЧ во время беременности и после родов в условиях ограниченных ресурсов значительно изменились в соответствии с руководящими принципами ВОЗ 2013 г., в которых всем беременным женщинам с ВИЧ рекомендуется начинать тройную комбинированную АРТ (вариант B). В соответствии с этими рекомендациями женщины, ранее подходящие для начала пожизненной АРТ, должны продолжать ее пожизненно, в то время как остальные должны продолжать получать АРТ, по крайней мере, в течение всего периода грудного вскармливания. Связанная с этим рекомендация заключалась в том, что всем беременным женщинам с впервые поставленным диагнозом ВИЧ следует начинать АРТ в качестве пожизненного лечения. По состоянию на 2014 год Министерство здравоохранения Кении (МЗ) рекомендует вариант B +, который включает «немедленное начало пожизненной АРТ у беременных и кормящих грудью женщин при диагнозе ВИЧ с постоянной поддержкой приверженности» независимо от количества CD4. В этом документе политика 2014 г. упоминается как стандарт медицинской помощи (SOC).

Признавая барьеры, с которыми столкнулись бы беременные женщины, у которых впервые был диагностирован ВИЧ во время дородового наблюдения, если бы они были направлены в другое место для лечения и ухода в связи с ВИЧ, в 2005 г. программа PEPFAR в Южной Рифт-Валли разработала политику интеграции всей помощи, связанной с ВИЧ, включая АРТ, в услуги ППМР, предоставляемые в более крупные клиники ЗМР в регионе. По состоянию на 2013 г. эта политика начала внедряться в 12 крупнейших учреждениях программы, на долю которых приходится более 85% женщин, у которых впервые диагностирован ВИЧ во время беременности в регионе.

В рамках стандарта медицинской помощи Кения также разработала Национальное руководство по взаимному обучению ППМР и психосоциальной поддержке в Кении: Кенийская программа для матерей-наставников (KMMP). Матери-наставницы — это сотрудники клиники, которые также являются женщинами, живущими с ВИЧ. Они обучены и наняты в медицинскую бригаду клиники для проведения групповых занятий перед тестированием, индивидуального консультирования и консультирования пар, групп поддержки и отслеживания неплательщиков. В рамках своей обычной деятельности в клинике матери-наставницы получают согласие своих клиентов на различные формы последующего наблюдения, включая полное согласие на последующее наблюдение как по телефону, так и по SMS (или только последующее наблюдение по телефону, или без последующего наблюдения), а также согласие на домашнее наблюдение. последуйте за ней или общественным работником здравоохранения.

Для успешного внедрения услуг по ППМР необходимо, чтобы: (1) беременные женщины с ВИЧ начинали пожизненную АРТ с минимальной задержкой после первого визита в ДРП (а женщины, уже получающие АРТ, должны продолжать АРТ); (2) они продолжают лечение до родов; (3) они продолжают лечение после родов и прекращения грудного вскармливания (и продолжают пожизненно ради своего здоровья); и (4) их ребенок проходит тестирование на ВИЧ в 6, 36 и 72 недели, так что после прекращения грудного вскармливания известно, что он не инфицирован. Кения еще не знает, приведет ли новая политика к лучшим результатам ППМР, а тем более насколько лучше, чем при старой политике. В Кении и других странах по-прежнему отсутствует информация о способности программ ППМР назначать АРТ беременным женщинам с ВИЧ во время беременности и удерживать их на лечении в рамках каскада помощи по ППМР во время родов, прекращения грудного вскармливания и в более долгосрочной перспективе. Эта информация в значительной степени отсутствует для периода времени, когда страны осуществляли предыдущую политику ППМР (например, Вариант А), и такой информации еще нет для новой политики в Кении.

Имеющаяся информация предполагает значительные возможности для улучшения. Например, недавно опубликованное исследование программы лечения в западной Кении с активным отделом выездной помощи показало, что 32% женщин, начавших АРТ во время беременности, прекратили лечение до родов. Хотя данные для этого исследования относятся к 2006–2009 гг., они указывают на трудности с удержанием беременных женщин на АРТ во время беременности. Информация о других ключевых исходах, таких как доля лиц, имеющих право на участие в программе, которые фактически начали лечение, не сообщается. Другое исследование, проведенное примерно в том же регионе Кении за тот же период времени, показало, что 38% женщин, которым впервые был поставлен диагноз ВИЧ во время беременности, не зарегистрировались в программе ППМР. В двух больницах между Керичо и Найроби (Гигил и Найваша) только 4% женщин, имеющих право на АРТ, начали лечение в течение шести месяцев после постановки диагноза ВИЧ.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что интеграция АРТ в клиниках ЗМР улучшает привязку к лечению и начало лечения. Например, исследование, проведенное в Замбии, показало, что интеграция ППМР, включая АРТ, в услуги ОЗМР увеличила процент женщин, начавших лечение по ППМР (44% по сравнению с 25%), и увеличила процент женщин, имеющих право на лечение, начавших лечение во время беременности (32% по сравнению с 25%). до 4%). Несмотря на то, что интеграция улучшилась по этим основным исходам, более чем большинство пациентов по-прежнему не начинали лечение по ППМР или не начинали АРТ, если соответствовали критериям. Ранние данные о внедрении пожизненной АРТ у беременных женщин из Малави позволяют предположить, что исключение числа лимфоцитов CD4 в качестве критерия приемлемости может облегчить начало АРТ, но значительная часть населения все еще может не согласиться на начало АРТ, и сохранение курса лечения во время и после родов может оставаться проблематичны без особого внимания к этим вопросам.

Для поддержки эффективного внедрения тогдашней кенийской SOC ППМР в Южной Рифтовой долине, других регионах Кении и других условиях с ограниченными ресурсами по-прежнему необходима более качественная и актуальная информация о реализации, которая в настоящее время предоставляется в изучаемом регионе. И признавая важность как своевременного начала, так и продолжения лечения во время и после беременности, активные стратегии удержания пациентов под наблюдением предпочтительнее, чем последующее наблюдение для повторного привлечения пациента к лечению, который ранее прекратил лечение. Таким образом, осуществимые программные вмешательства могут способствовать успешному внедрению SOC и долгосрочному уходу за пациентом после беременности.

Предлагаемое здесь исследование призвано восполнить этот информационный пробел и улучшить реализацию кенийской SOC ППМР. Исследователи оценят влияние и затраты инновационной стратегии по улучшению реализации SOC. Стратегия, получившая название «Расширенная программа для матерей-наставниц» (EMMA), обеспечивает конкретную структуру для использования матерей-наставниц в рамках программ ППМР. Стратегия EMMA была разработана в сотрудничестве с местными медицинскими учреждениями и персоналом программы ППМР на основе их опыта предоставления услуг ППМР в интегрированных учреждениях АРТ-ОЗМР. В случае успеха этот подход может значительно улучшить предоставление услуг по ППМР и поддержать глобальные цели по искоренению передачи инфекции от матери ребенку. Это усовершенствование существующей программы «Мать-наставница» согласуется с руководящими принципами KMMP, в которых подчеркивается, что «Национальные руководящие принципы не предназначены для устранения пространства для творчества и инноваций в этих подходах. Напротив, Минздрав надеется стимулировать постоянный диалог об улучшении качества с четко определенной отправной точки, изложенной в настоящем документе».