Kenya Enhanced Mentor Mother Program (EMMA)

Retningslinjer for behandling af kvinder med hiv under graviditet og efter fødslen i ressourcebegrænsede omgivelser ændrede sig væsentligt med WHO 2013-retningslinjerne, som anbefalede, at alle gravide kvinder med hiv skulle påbegynde triple-combination ART (mulighed B). Med disse retningslinjer bør kvinder, der tidligere var berettiget til livslang ART ved påbegyndelse, fortsætte livet ud, mens resten bør forblive på ART i det mindste gennem amningen. En relateret anbefaling var, at alle gravide kvinder nydiagnosticeret med hiv skulle påbegynde ART som livslang behandling. Fra og med 2014 anbefaler det kenyanske sundhedsministerium (MOH) mulighed B+, som inkluderer "øjeblikkelig påbegyndelse af livslang ART hos gravide og ammende kvinder efter HIV-diagnose med kontinuerlig overholdelsesstøtte" uanset CD4-tal. I hele dette dokument omtales 2014-politikken som standardbehandling (SOC).

I erkendelse af de barrierer, gravide kvinder, som nyligt er blevet diagnosticeret med hiv under svangerskabspleje, ville stå over for, hvis de blev henvist andre steder til hiv-pleje og behandling, etablerede South Rift Valley PEPFAR-programmet i 2005 en politik for at integrere al hiv-relateret pleje, herunder ART, i PMTCT-tjenester, der tilbydes på de større MCH-klinikker indenfor regionen. Fra 2013 begyndte denne politik at blive implementeret i de 12 største faciliteter i programmet, der tegner sig for mere end 85 % af kvinder, der nyligt blev diagnosticeret med HIV under graviditeten i regionen.

Som en del af standarden for pleje udviklede Kenya også National Guidelines for PMTCT Peer Education and Psychosocial Support in Kenya: The Kenya Mentor Mother Program (KMMP). Mentormødre er klinikpersonale, som også er kvinder, der lever med hiv. De er uddannet og ansat til at være en del af klinikkens medicinske team for at give præ-test gruppeuddannelsessessioner, en-til-en og parrådgivning, støttegrupper og misligholdelsesopsporing. Som en del af deres rutinemæssige klinikaktiviteter indhenter Mentor-mødre samtykke fra deres klienter til forskellige former for opfølgning, herunder fuldt samtykke til både telefon- og sms-opfølgning (eller kun telefonopfølgning eller ingen opfølgning) samt samtykke til hjemmet opfølgning af hende eller en lokal sundhedsarbejder.

Succesfuld implementering af PMTCT-tjenesterne kræver, at: (1) gravide kvinder med HIV starter livslang ART med minimal forsinkelse efter deres første ANC-besøg (og kvinder, der allerede er på ART, bør fortsætte med ART); (2) de fortsætter med behandlingen gennem fødslen; (3) de fortsætter med behandlingen efter fødslen og ophør med amning (og fortsætter livet ud for deres helbred); og (4) deres barn gennemfører HIV-test ved 6, 36 og 72 uger, så de vides at være uinficerede efter amningens ophør. Kenya ved endnu ikke, om den nye politik vil føre til bedre PMTCT-resultater, meget mindre hvor meget bedre, end under den gamle politik. Der mangler fortsat information i Kenya og andre steder om PMTCT-programmers evne til at igangsætte gravide kvinder med HIV på ART under graviditeten og fastholde dem på behandling langs PMTCT-kaskaden af ​​pleje gennem levering, ophør med amning og på længere sigt. Disse oplysninger mangler stort set for den periode, hvor landene implementerede tidligere PMTCT-politikker (f.eks. Mulighed A), og sådanne oplysninger eksisterer endnu ikke for den nye politik i Kenya.

Hvilken information, der findes, tyder på betydelig plads til forbedringer. For eksempel rapporterede en nyligt offentliggjort undersøgelse fra et behandlingsprogram i det vestlige Kenya med en aktiv opsøgende afdeling, at 32 % af kvinderne, der startede på ART under graviditeten, afbrød behandlingen før fødslen. Selvom dataene for denne undersøgelse var fra 2006-2009, indikerer de vanskelighederne med at fastholde gravide kvinder på ART under graviditeten. Oplysninger om andre nøgleresultater, såsom andelen af ​​de berettigede, der faktisk påbegyndte behandling, indberettes ikke. En anden undersøgelse fra nogenlunde samme region i Kenya i samme periode rapporterede, at 38 % af kvinderne, der nyligt blev diagnosticeret med HIV under graviditeten, ikke registrerede sig i PMTCT-programmet. På to hospitaler mellem Kericho og Nairobi (Gigil og Naivasha) påbegyndte kun 4% af de kvinder, der var kvalificerede til ART, behandling inden for seks måneder efter deres HIV-diagnose.

Nogle beviser tyder på, at integration af ART i MCH-klinikker forbedrer koblingen til og initiering af behandling. For eksempel fandt en undersøgelse fra Zambia, at integration af PMTCT inklusive ART i MCH-tjenester øgede procentdelen af ​​kvinder, der påbegyndte PMTCT-behandling (44 % sammenlignet med 25 %) og øgede procentdelen af ​​de berettigede, der påbegyndte behandling under graviditeten (32 % sammenlignet med til 4 %). Selvom integrationen forbedrede disse grundlæggende resultater, var mere end størstedelen af ​​patienterne stadig ikke i gang med PMTCT-behandling eller påbegyndte ART, hvis de var berettigede. Tidlig dokumentation for implementeringen af ​​livslang ART for gravide kvinder fra Malawi tyder på, at eliminering af CD4-tal som et berettigelseskriterium kan lette påbegyndelse, men en betydelig andel kan stadig ikke acceptere at påbegynde ART, og retention på behandling under og efter fødslen kan forblive problematisk uden særlig opmærksomhed rettet mod disse spørgsmål.

For at understøtte en effektiv implementering af det daværende Kenya PMTCT SOC i South Rift Valley, andre regioner i Kenya og i andre ressourcebegrænsede indstillinger, er der fortsat behov for bedre og opdaterede oplysninger om implementering, som i øjeblikket leveres i undersøgelsesregionen. Og i erkendelse af vigtigheden af ​​både rettidig påbegyndelse og fastholdelse af behandling under og efter graviditeten, er aktive strategier til at fastholde patienter i pleje at foretrække frem for efterfølgende opfølgning for at geninddrage en patient i pleje, som tidligere har afbrudt. Gennemførlige programmatiske interventioner kan således understøtte en vellykket implementering af SOC og langsigtet patientpleje efter graviditet.

Undersøgelsen, der foreslås her, er designet til at udfylde dette informationshul og forbedre implementeringen af ​​den kenyanske PMTCT SOC. Efterforskerne vil evaluere virkningerne og omkostningerne ved en innovativ strategi for at forbedre implementeringen af ​​SOC. Strategien, kaldet Enhanced Mentor Mother Program (EMMA), giver specifik struktur til brugen af ​​Mentor Mothers inden for PMTCT-programmer. EMMA-strategien blev udviklet i samarbejde med lokale sundhedsfaciliteter og PMTCT-programpersonale baseret på deres erfaring med at levere PMTCT-tjenester inden for de integrerede ART-MCH-faciliteter. Hvis den lykkes, har denne tilgang potentialet til at forbedre PMTCT-serviceydelsen dramatisk og understøtte globale mål for at eliminere mor til barn-overførsel. Denne forbedring af det eksisterende Mentor Mother-program er i overensstemmelse med KMMP-retningslinjerne, som understreger, at "De nationale retningslinjer har ikke til hensigt at fjerne pladsen til kreativitet og innovation i disse tilgange. Tværtimod håber MOH at inspirere til løbende dialog om kvalitetsforbedringer ud fra det klart definerede udgangspunkt, der er skitseret heri."